СБОРНИК СТАТЕЙ межрегиональной научно-практической конференции «IV СЪЕЗД ХИРУРГОВ ЗАБАЙКАЛЬСКОГО

ЧИТИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЗАБАЙКАЛЬСКОГО КРАЯ

РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ХИРУРГОВ

ЗАБАЙКАЛЬСКОЕ КРАЕВОЕ ОБЩЕСТВО ХИРУРГОВ

СБОРНИК СТАТЕЙ

межрегиональной научно-практической конференции

«IV СЪЕЗД ХИРУРГОВ ЗАБАЙКАЛЬСКОГО КРАЯ»

УДК 617.089

ББК 56.12

НАУЧНОЕ ИЗДАНИЕ

сборник статей Научно-практическая межрегиональная конференция «IV съезд хирургов Забайкальского края» (Чита, 30 сентября – 01 октября 2021 года). – Чита: ФГБОУ ВО ЧГМА, 2021. – 92 с. [Электронное издание]. Для ссылки скачать в формате pdf.

Данный сборник тезисов включает материалы Региональной научно-практической конференции «IV съезд хирургов Забайкальского края»». Цель конференции определена как обмен научными достижениями и обсуждение актуальных проблем хирургии. Широка тематика работ, изданных в рамках проведения данного мероприятия.

Члены редакционной коллегии:

Д.м.н. профессор С.Л. Лобанов (научный редактор)

к.м.н. А.А. Яшнов

к.м.н. О.Г. Коновалова

к.м.н. Ю.С. Ханина

Содержание

В Чите прошел IV съезд хирургов забайкальского края 4

Изменение микроциркуляторных изменений и их коррекция у больных после лапароскопической холецистэктомии 6

Влияние препарата селена на перекисное окисление липидов и регенерацию костной ткани 16

Ближайшие и отдаленные результаты внесфинктерного проведения лигатур при сложных параректальных свищах 21

Изменение показателей лазерной допплеровской флоуметрии у пациентов после лапароскопической холецистэктомии 26

Взаимосвязь желчнокаменной болезни и патологии щитовидной железы 32

Содержание лимфоцитов в венозной крови у пациентов с острой мезентериальной ишемией 34

Нутритивная поддержка в ранний послеоперационный период 37

Прогнозирование развития диабетической макроангиопатии нижних конечностей 55

Сложности диагностики рака легкого в условиях covid 19-пандемии 59

Лимфатические осложнения после радикального хирургического лечения гинекологического рака 63

Диагностика нутритивной недостаточности у онкологических больных на этапах специализированного лечения 68

Эффективность антибактериальной терапии у больных с острым калькулезным холециститом 73

Состояние иммунного статуса у больных с гастродуоденальными кровотечениями при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки 77

Клинический случай голубого невуса 79

Особености течения остеомиелита верхней челюсти на фоне химиотерапии 84

Особенности болевого синдрома при забрюшинном доступе при хирургическом лечении кист почек 87

«Они хотели нас похоронить, но они не знали, что мы – семена»

(пословица мексиканских крестьян)

В ЧИТЕ ПРОШЕЛ IV СЪЕЗД ХИРУРГОВ ЗАБАЙКАЛЬСКОГО КРАЯ.

А.В. Саклаков

ФГОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия»

Законодательное собрание Забайкальского края

В течение двух дней в Чите прошло масштабное мероприятие - Четвертый Съезд хирургов Забайкальского края. Учитывая эпидемиологическую обстановку, Съезд прошел в комбинированном формате (очно – дистанционно). Прошло уже 15 лет с тех пор, как в далеком 2006 году мною с группой коллег, друзей, единомышленников был организован Первый Съезд хирургов Читинской области, собравший и объединивший специалистов хирургического профиля Забайкалья. С тех пор регулярно, раз в пять лет, проходит данное мероприятие, являющееся важной вехой в развитии хирургической службы региона.

Главными людьми на Съезде всегда являются наши гости. Эта встреча не стала исключением, несмотря на непростую эпидситуацию. С интересными докладами выступили гости IV Съезда: Кирилл Стегний (главный хирург Дальневосточного федерального округа, член-корр. РАН, директор Школы медицины ДВФУ), Олег Калинин (главный хирург Приморского края, к.м.н., доцент), наш давно уже близкий друг из Новосибирска, один из лучших эндохирургов России профессор Владимир Анищенко. Из Санкт-Петербурга с докладом о рентгенхирургии опухолей печени прилетел всем известный земляк, профессор Владимир Погребняков.

Гостей и участников Съезда поприветствовали заместитель председателя Правительства Забайкальского края по социальным вопросам Инна Щеглова, и.о. министра здравоохранения Забайкалья Оксана Немакина, ректор ЧГМА Дмитрий Зайцев, депутат Законодательного Собрания Алексей Саклаков. Лучшие хирурги были награждены Почетными грамотами и Благодарственными письмами Министерства здравоохранения и Законодательного Собрания Забайкальского края. Трое хирургов (Сергей Лобанов, Сергей Мясников и автор этих строк) были награждены Почетной грамотой Российского общества хирургов за вклад в развитие хирургии в регионе.

Аудитории, реальной и виртуальной, было представлено более 20 научных докладов, касающихся современных методов диагностики и лечения, малоинвазивной хирургии, эндовидеохирургии и особенностей оказания хирургической помощи в моностационарах по лечению COVID-19. Доклад главного хирурга Забайкалья Евгения Скворцова подвел итоги работы хирургической службы края за 2019 – 2020 год. Мой доклад звучал, как «От I Съезда хирургов — к IV», и представил ретроспективу всех крупных мероприятий хирургического профиля с 2006 года до наших дней. Большой интерес вызвал доклад заместителя главного врача по хирургии ГУЗ «Городская клиническая больница № 1» Леонида Лобанова «Особенности хирургической помощи в моностационаре по лечению Covid-19», в докладе был представлен бесценный опыт работы хирургов за последние тяжелейшие полтора года. Много докладов было посвящено самым актуальным вопросам урологии, онкологии, эндохирургии, эндоваскулярным методам лечения. Особо порадовали молодые доктора, поднимавшие наболевшие вопросы хирургии на очень высокий уровень: Андрей Четверяков (Краевой онкодиспансер), Дмитрий Иванов (Краевая клиническая больница), Алексей Яшнов (кафедра факультетской хирургии ЧГМА). Также прошла выставка медицинской техники, материалов, лекарственных препаратов и специализированных печатных изданий.

На второй день Съезда участникам были представлены две показательные операции, на базе Клинической больницы «РЖД медицина» был проведен мастер-класс по эндовидеохирургии. Главный хирург ДФО Кирилл Стегний провел оперативное вмешательство по поводу большой грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Профессор Владимир Анищенко выполнил лапароскопическую резекцию желудка с гастрошунтированием пациентке с тяжелой формой ожирения. После операции Мастера хирургии охотно ответили на все вопросы заинтересованной аудитории.

Я так и сказал своим коллегам во время церемонии открытия Съезда: «У нас много мероприятий, но Съезд хирургов — это особый случай, он проходит раз в пять лет. Это возможность подвести промежуточные итоги, поставить новые задачи и отметить лучших в профессии. За полтора года пандемии условия работы стали жестче, хочу выразить благодарность всем, кто остался верен профессии и честно выполняет свой долг. А для тех, кто думает, что тяжело, я напомню любимую пословицу мексиканских крестьян – «Они хотели нас похоронить, но они не знали, что мы – семена».

ИЗМЕНЕНИЕ МИКРОЦИРКУЛЯТОРНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ И ИХ КОРРЕКЦИЯ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

Ю.С. Ханина, М.И. Михайличенко, О.Г. Коновалова, А.А. Яшнов

ФГОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия»

Желчнокаменная болезнь по распространенности уступает атеросклерозу и служит поводом для ежегодного проведения до 2,5 миллионов плановых и экстренных операций на желчевыводящих путях в мире. К 2050 году при сохранении современных темпов роста частоты желчнокаменной болезни (ЖКБ) каждый пятый житель планеты будет страдать данным заболеванием.

Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) является одним из самых распространенных эндохирургических вмешательств. Степень гемодинамических нарушений при проведении ЛХЭ может быть различной – от минимальных изменений центральной гемодинамики до выраженных, создающих угрозу развития сердечной недостаточности. Дополнительный риск тромбоэмболических осложнений может быть связан с двумя «технологически» определяемыми факторами – длительным повышением внутрибрюшного давления вследствие наложения пневмоперитонеума и длительной позиции пациента в положении Фовлера. Противоречия в оценке факторов риска тромбоэмболических осложнений при ЛХЭ определяются полиморфностью клинических ситуаций, «селекцией» больных, особенностями техники оперативного вмешательства. Однако остается нерешенным вопрос о возможности выполнения ЛХЭ больным с высокой степенью ожирения, которую ряд авторов считают относительным противопоказанием. Это связано с выраженными изменениями в механике дыхания, сердечно-сосудистой системе и т.д. Давление, оказываемое на диафрагму и поднимающее ее вверх, приводит к уменьшению отрицательного внутриплеврального давления, снижению эластичности легочной ткани, сдавлению легких с развитием настоящего «рестриктивного легочного синдрома. Происходит компрессия нижней полой вены, приводящая к снижению венозного возврата, а затем и сердечного выброса. Недостаточно изучен вопрос о влиянии повышенного внутрибрюшного давления на течение послеоперационного периода у пациентов в зависимости от индекса массы тела, а также отсутствуют систематизированные данные об изменениях в системе свертывания крови и микроциркуляции. Таким образом, актуальную проблему представляет изучение возможностей применения лапароскопической холецистэктомии у больных с различной массой тела, страдающих желчнокаменной болезнью, а также определение факторов риска развития послеоперационных осложнений и их профилактика.

Материалы и методы. Клиническую группу составили 90 женщин, в возрасте от 40 до 60 лет. Все пациенты оперированы с применением стандартной методики лапароскопической холецистэктомии, сопоставлены по характеру основного процесса (хронический калькулезный холецистит без холедохеальных осложнений) и сопутствующей патологии (компенсированные сердечно-сосудистые, лёгочные заболевания, гипертоническая болезнь). Все вмешательства проводились под общим обезболиванием с миорелаксацией и искусственной вентиляцией легких. Во время ЛХЭ больные находились в положении Фовлера. Доступ осуществлялся через 4 прокола передней брюшной стенки со стандартным расположением троакаров. Для создания пневмоперитонеума использовалась закись азота.

Женщины были условно разделены на две группы в зависимости от индекса массы тела в соответствии с классификацией Международной группы по изучению ожирения ВОЗ (International Obesity Task Force – IOTF): первая – пациенты с ожирением (индекс массы тела больше 30 кг/м²), вторая группа с избыточной массой тела (индекс массы тела от 25 кг/м²до 30 кг/м²). Группу клинического сравнения представляли 30 больных с нормальной массой тела (индекс массы тела меньше 25 кг/м²) . Продолжительность операции у пациентов с избыточной массой тела составило в среднем 38,5±1,7; у больных с ожирением – 39,5±2,1 и в группе клинического сравнения – 37,5±2,2. Женщины выписаны с выздоровлением на 4–7 сутки послеоперационного периода (средний койко-день составил 5,3±0,09).

Коагуляционный гемостаз оценивали всем больным при поступлении, на первые, третьи и пятые сутки послеоперационного периода. Выполнялись следующие тесты: определение Международного нормализованного отношения (МНО); активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ); концентрация фибриногена; тромбиновое время. Для всех выполняемых методик использовались реактивы ООО «Технология Стандарт» (Барнаул).

Методика измерения показателей сосудистого тонуса проводилась методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) с помощью прибора «ЛАКК-02» (НПП «Лазма», Россия). Исследование проводилось при одинаковой температуре в помещении около 21–24°С; в течение 15 минут до начала диагностики пациент находился в спокойном состоянии; тестируемая область не прикрывалась; перед исследованием пациенты не принимали пищу или напитки, изменяющие состояние микроциркуляции, не курили; диагностика проводилась в одинаковое время. Регистрировались ЛДФ-граммы в течение 7 минут до операции и на 3 сутки послеоперационного периода. Анализировались активные и пассивные механизмы регуляции осцилляций кровотока. Для оценки артериоло-венулярного рефлекса проводили дыхательную пробу. По степени снижения тканевого кровотока на высоте вдоха оценивали состояние приносящего и венулярного звена микроциркуляторного русла. Полученные данные обрабатывались с помощью компьютерной программы для регистрации и обработки показателей микроциркуляции.

Расчет коэффициента (Т) раннего прогнозирования тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде проводили на третьи сутки после лапароскопической холецистэктомии. Анализировались изменения МНО, максимальных амплитуд колебаний кровотока (нейрогенного, миогенного и сосудистого компонентов) в до- и послеоперационном периоде.

Статистическая обработка полученных данных осуществлена при помощи пакета программы Microsoft Excel (Microsoft Office for Windows XP Professional). Различия между двумя средними значениями при нормальном распределении признака и большой выборке оценивали по критерию Стьюдента. При малой выборке сравниваемых совокупностей использовался непараметрический критерий Вилкоксона. Различия сравниваемых показателей считали достоверными при р < 0,05.

Результаты и обсуждение. Международное нормализованное отношение в группах пациентов с различной массой тела до операции находилось в пределах нормы. На первые сутки после оперативного вмешательства выявлено существенное уменьшение МНО у пациентов всех групп. У больных с избыточной массой тела (ИМТ) и ожирением данные изменения носят более выраженный характер. Это подтверждает высокий риск возникновения гемокоагуляционных нарушений именно в этом периоде. Нормализация МНО регистрируется на пятые сутки после ЛХЭ. Отмечено, что концентрация фибриногена до оперативного вмешательства во всех группах пациентов определялась в пределах нормы. Данный показатель является важнейшим фактором свертывания крови и белком острой фазы воспаления. Увеличение уровня фибриногена проявилось сразу после операции и достигло максимума на пятые сутки послеоперационного периода у всех больных (р< 0,001). Повышение его концентрации говорит о взаимодействии различных компонентов системы гомеостаза и является индикатором проявления комплекса защитных реакций организма.

Активированное частичное тромбопластиновое время – это показатель, характеризующий внутренний путь активации протромбиназного комплекса. Исходный уровень данного показателя находился в пределах нормы у всех групп пациентов. На первые сутки после оперативного вмешательства зарегистрировано уменьшение АЧТВ. В группе больных с ожирением изменения данного показателя носят более выраженный характер. Восстановление АЧТВ происходит на пятые сутки после операции.

Во всех группах пациентов изменений показателей тромбинового времени нет. Таким образом, в раннем послеоперационном периоде наблюдается усиление образования протромбиназного комплекса по внутреннему и внешнему механизму.

Установлено, что на голени у пациентов с нормальной массой тела (НМТ) отмечается увеличение коэффициента вариации на 17,3% (р< 0,05) и индекса эффективности микроциркуляции (ИЭМ) на 12,1% (р< 0,05) на третьи сутки послеоперационного периода. Отмечено повышение нейрогенного тонуса в 1,2 раза (р< 0,05). Выявлено, что на третьи сутки после лапароскопической холецистэктомии регистрируется уменьшение показателей максимальной амплитуды нейрогенного компонента в 1,6 раза (р< 0,001), миогенного в 1,8 раза (р< 0,001).

На голени у больных с ИМТ отмечается увеличение ИЭМ на 16,2% (р< 0,01). Регистрируется повышение амплитуды быстрых осцилляций кровотока в 1,2 раза (р< 0,05) на третьи сутки послеоперационного периода.

На третьи сутки после оперативного вмешательства в группе пациентов с ИМТ зафиксировано уменьшение показателей максимальной амплитуды эндотелиального компонента в 1,3 раза (р< 0,001), нейрогенного компонента в 1,5 раза (р< 0,01), миогенного в 1,7 раза (р< 0,001) и сосудистого компонента в 1,3 раза (р< 0,01) и увеличение максимальной амплитуды дыхательной волны в 1,6 раза (р< 0,01).

На голени у пациентов с ожирением на третьи сутки послеоперационного периода определяется увеличение показателя микроциркуляции на 14,4 % (р< 0,01), коэффициента вариации на 28,5% (р< 0,01), ИЭМ на 13,6% (р< 0,01) и амплитуды быстрых осцилляций кровотока в 1,4 раза (р< 0,05), а также уменьшение амплитуды пульсовых осцилляций кровотока в 1,3 раза (р< 0,01). С помощью «вейвлет» анализа нами обнаружено, что на третьи сутки после оперативного вмешательства регистрируется повышение нейрогенного тонуса в 1,5 раза (р< 0,001) и понижение показателя шунтирования в 1,4 раза (р< 0,05). Установлено, что в группе больных с ожирением на третьи сутки после лапароскопической холецистэктомии наблюдается уменьшение показателей максимальной амплитуды эндотелиального компонента в 1,8 раза (р< 0,001), нейрогенного компонента в 1,7 раза (р< 0,001), миогенного в 1,6 раза (р< 0,05), сосудистого компонента в 1,5 раза (р< 0,05), увеличение показателей максимальной амплитуды дыхательной волны в 1,7 раза (р< 0,01) (табл.1).

При исследовании показателей сосудистого тонуса на 2 пальце кисти отмечено, что у больных с различной массой тела происходят аналогичные изменения микрокровотока.

Таблица 1

Изменение показателей максимальных амплитуд колебаний кровотока

на голени у пациентов с ожирением (M±m)

Показатель, пф.ед	До операции (n=30)	На 3 сутки после операции (n=30)
Эндотелиальный компонент	0,34 ± 0,03	0,19 ± 0,03 р < 0,001
Нейрогенный компонент	0,30 ± 0,03	0,18 ± 0,01 р < 0,001
Миогенный компонент	0,26 ± 0,05	0,16 ± 0,01 р < 0,05
Дыхательный компонент	0,08 ± 0,01	0,14 ± 0,02 р < 0,01
Сосудистый компонент	0,18 ± 0,02	0,12 ± 0,02 р < 0,05

Примечание: р – уровень значимости различий между показателями на 3 сутки после оперативного вмешательства по сравнению с показателями до операции

Следует отметить повышение нейрогенного тонуса во всех группах больных на третьи сутки после операции. Указанные изменения являются следствием того, что вегетативная нервная система реагирует на операционный стресс при лапароскопической холецистэктомии и сопровождается резким напряжением функционирования симпатического отдела. Это состояние усугубляется ответной реакцией диафрагмы на наложение пневмоперитонеума, которая может в значительной степени усиливать нейрогенный компонент. Это выражается в снижении притока крови в сосуды нижних конечностей и, как следствие, замедляется скорость кровотока, о чем говорит увеличение показателя микроциркуляции при проведении ЛДФ. Перечисленные факторы могут повышать риск развития тромбоэмболических осложнений.

При проведении дыхательной пробы у пациентов независимо от массы тела регистрируется уменьшение показателя степени снижения кровотока после лапароскопической холецистэктомии. В группе больных с НМТ происходит понижение ССК в 1,2 раза (р< 0,001), у пациентов с ИМТ в 1,4 раза (р< 0,001), у больных с ожирением в 1,8 раза (р< 0,001) (табл. 2).

Таблица 2

Результаты дыхательной пробы (степени снижения кровотока) у пациентов

с различной массой тела (M±m)

Показатель, %	До операции	На 3 сутки после операции
ССК у пациентов с НМТ (n=30)	70,12 ± 2,60	56,17 ± 1,47 р < 0,001
ССК у пациентов с ИМТ (n=30)	91,23 ± 5,17	65,19 ± 4,44 р < 0,001
ССК у пациентов с ожирением (n=30)	83,56 ± 5,11	46,02 ± 2,15 р < 0,001

При изучении показателей сосудистого тонуса при эндохирургическом лечении желчнокаменной болезни выявлено, что у пациентов с ожирением возникают существенные микроциркуляторные изменения, в основе которых лежит нарушение работы активных и пассивных механизмов регуляции осцилляций кровотока.

При изучении МНО и показателей максимальных амплитуд колебаний кровотока (нейрогенного, миогенного, дыхательного компонентов) в раннем послеоперационном периоде установлено, что наибольшие изменения отмечались в группе пациентов с ожирением. В результате нами предложен коэффициент раннего прогнозирования тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде, представляющий собой отношение изменений МНО и максимальных амплитуд колебаний кровотока (нейрогенного, миогенного и дыхательного компонентов).

В результате исследования установлено, что у пациентов с ожирением прогностический коэффициент Т < 0,18. Таким образом, для коррекции нарушений в системе гемостаза и микроциркуляции, возникающих в послеоперационном периоде после лапароскопической холецистэктомии, целесообразно проведение антикоагулянтной терапии. Для решения этой задачи, с целью профилактики тромбоэмболических осложнений, в данной работе использовали препарат низкомолекулярного гепарина – клексан (эноксапарин натрий код АТХ – В01АВ05; Регистрационный номер П№014462/01 – 2002 от 16.10.2002). Последний в дозе 20 мг (0,2 мл) вводили подкожно за 2 часа до оперативного вмешательства и на 2 сутки послеоперационного периода.

После проведенной терапии при исследовании показателей гемостаза (МНО, АЧТВ) у пациентов с ожирением изменений не выявлено.

Установлено, что на 3 сутки после оперативного вмешательства после введения данной группе больных низкомолекулярного гепарина – клексана, изменений показателей максимальных амплитуд колебаний кровотока на голени не обнаружено, за исключением снижения максимальной амплитуды нейрогенного компонента на 27% (р < 0,05) (табл. 3).

Таблица 3

Изменение показателей максимальных амплитуд колебаний кровотока

на голени у пациентов с ожирением с использованием клексана (M±m)

Показатель, пф.ед	До операции (n=25)	На 3 сутки после операции (n=25)
Эндотелиальный компонент	0,32 ± 0,03	0,25 ± 0,02 р > 0,05
Нейрогенный компонент	0,30 ± 0,04	0,22 ± 0,02 р < 0,05
Миогенный компонент	0,26 ± 0,04	0,19 ± 0,01 р > 0,05
Дыхательный компонент	0,08 ± 0,01	0,09 ± 0,02 р > 0,05
Сосудистый компонент	0,18 ± 0,03	0,15 ± 0,03 р > 0,05

Заключение. Для прогнозирования развития гемодинамических осложнений в раннем послеоперационном периоде при лапароскопической холецистэктомии предлагается расчет прогностического показателя Т по формуле: Т = (МНО_p/МНО_d)*((АmaxN*АmaxM/АmaxD)_p/(АmaxN*АmaxM/ АmaxD)_d), где МНО – Международное нормализованное отношение, АmaxN – максимальная амплитуда нейрогенного компонента, АmaxM – максимальная амплитуда миогенного компонента, АmaxD – максимальная амплитуда дыхательного компонента, p – указывает на значения после операции, d – на показатели до оперативного вмешательства (является для пациента нормальным значением). При Т < 0,40 прогнозируют риск развития тромбоэмболических осложнений.

Для профилактики тромбоэмболических осложнений после лапароскопической холецистэктомии у пациентов с ожирением целесообразно проведение антикоагулянтной терапии по следующей схеме: клексан в дозе 20 мг подкожно за 2 часа до операции и на 2 сутки послеоперационного периода.

ВЛИЯНИЕ ПРЕПАРАТА СЕЛЕНА НА ПЕРЕКИСНОЕ ОКИСЛЕНИЕ ЛИПИДОВ И РЕГЕНЕРАЦИЮ КОСТНОЙ ТКАНИ

И.С. Пинелис, Е.А. Понуровская

ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия»

Введение. Несмотря на использование современных методов, направленных на оптимизацию регенерации кости и уменьшение числа осложнений, лечение переломов нижней челюсти является одной из актуальных проблем травматологии челюстно-лицевой области [5].

Репаративные процессы в нижнечелюстной кости протекают на фоне нарушенной микроциркуляции, тканевой гипоксии, активации окислительного стресса, в условиях инфицированной костной раны и резко сниженной остеопластической функции [7].

Одним из ключевых элементов антиоксидантной защиты является селен, как компонент селензависимой глутатионпероксидазы [2, 8]. Его дефицит у больных с переломом нижней челюсти может способствовать угнетению антирадикальной защиты и накоплению продуктов пероксидации, и тем самым приводить к торможению процессов остеорепарации.

В связи со сказанным целью исследования стало изучение эффективности применения препарата селена в комплексе лечения больных с переломом нижней челюсти.

Материалы и методы исследования. Под наблюдением находилось 138 больных с переломами нижней челюсти без сопутствующей патологии в возрасте от 18 до 40 лет. Они были распределены на две группы. Группу клинического сравнения составили 76 пациентов, получавших традиционное лечение, а в основную — вошло 62 человека, которым в традиционный комплекс был включен препарат Неоселен. Контролем служили данные лабораторного исследования, проведенные у 15 здоровых людей в возрасте от 19 до 31 года.

Состояние процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантой защиты (АОЗ) оценивали по содержанию в крови и слюне уровня первичных, вторичных продуктов ПОЛ, промежуточных интермедиатов свободнорадикального окисления липидов по тесту с тиобарбитуровой кислотой [1]; определения активности каталазы и антиокислительной активности [4], уровня селена в крови, слюне и моче [3]. Забор материала для лабораторных исследований производили до и после лечения.

Для оценки регенерации костной ткани проводили стандартное рентгенологическое исследование нижней челюсти, сканирование зоны перелома на аппарате «Сканер МБ 8200» и гамма — камере Diakam, радиометрию на аппарате «Гамматиреоритиометр ГТРМ- 01Ц».

Лечебный комплекс включал репозицию и иммобилизацию отломков назубными шинами, промывание и блокаду зоны перелома раствором антибиотика, общую антибактериальную, противовоспалительную и симптоматическую терапию. Пациенты получали per os 10 мл 0,05% нейтрального раствора неоселена (5000 мкг) после еды троекратно с интервалом в 3 дня[6].

Результаты и их обсуждение. У пациентов с переломами нижней челюсти в крови до лечения отмечено накоплением интермедиатов свободнорадикальных реакций и снижением общей антиокислительной активности. В изопропанольной фазе липидного экстракта концентрация первичных и вторичных продуктов ПОЛ превышала показатели контрольной группы соответственно на 7,3% (р <0,05) и 8,1% (р<0,05), а коэффициент Е_232/220был выше нормы на 6,9%. Уровень продуктов, реагирующих с тиобарбитуратовой кислотой у больных с травмой нижней челюсти составил 2,5+0,05 мкмоль/мг, в то время как у здоровых людей — 1,6+0,06 мкмоль/мг (р <0,05). Кроме того, до лечения у них выявлено снижение общей антиокислительной активности на 6,9%.

Под влиянием традиционной терапии показатели липопероксидации и антиокислительной активности в крови имели практически те же значения, что и до лечения, за исключением снижения уровня каталазы и ТБК-активных продуктов (p>0,05).

Направленность изменений процессов липопероксидации в слюне пациентов обеих групп до лечения была такой же, как и в крови, но они были более выражены. После традиционной терапии у больных на фоне увеличения в гептановой и изопропанольной фазах диеновых конъюгатов, кетодиенов и сопряженных триенов, а также ТБК-активных продуктов, происходило снижение первичных интермедиатов в изопропанольной фазе. Показатели антиокислительной активности практически не менялись.

После курса лечения селеном параметры системы «ПОЛ-АОЗ» в крови и слюне нормализовались, за исключением концентрации каталазы сыворотки крови.

До лечения у больных с переломами нижней челюсти обнаружено значительное снижение содержания селена в крови и слюне на фоне повышенной его элиминации из организма с мочой (Таблица). Под действием традиционной терапии эти показатели практически не менялись. Включение в лечебный комплекс неоселена способствовало значительному росту (в 1,9 раз; p>0,001) концентрации микроэлемента в крови по сравнению с исходными данными и достигла контрольных величин. Элиминация микроэлемента с мочой после лечения снизилась в 1,5 раза, а со слюной — повысился почти на 20% (p<0,001).

Таблица

Уровень селена у больных с переломом нижней челюсти

Параметры	Контроль	До лечения	Группа сравнения	Основная группа
Se в крови (мкг/л)	100,9±10,4	88,0±1,6*	89,5±1,3*	96,6±7,4
Se в моче (мкг/л)	28,6±0,7	47,9±0,7*	49,5±0,5*	30,2 ±0,5
Se в слюне (мкг/л)	42,0±0,8	33,9±0,5*	35,5±0,5*	39,1±0,7

Примечание: *- достоверность <0,05 в сравнении с группой контроля

При объективном обследовании у 87% процентов основной группы отмечено снижение боли в зоне перелома на 1-2 сутки после приема препарата. На 2-3 день у 91% из них уменьшились отек и гиперемии мягких тканей в области перелома на 40%. Также отмечено ускорение эпителизации ран на 2,0+0,7 дня и сокращение сроков консолидации отломков на 3,1+1,2 дня по сравнению с традиционным лечением. Полученные данные подтверждены радиоизотопными методами исследования. Так при сканировании костных отломков в зоне перелома нижней челюсти до лечения в обеих группах больных определялась небольшая зона накопления изотопа. В результате традиционного лечения площадь накопления препарата увеличилась на 47% (р< 0,001), в то время как после лечения неоселеном показатель увеличился на 111% (р< 0,001), что свидетельствует об активации регенераторных процессов.

Радиометрическое исследовании выявило повышение функциональной активности клеток в зоне перелома под воздействием традиционной терапии на 74% и неоселена — на 169% (р <0,001).

Заключение. Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о нарушении баланса в системе «ПОЛ-АОЗ» больных с переломами нижней челюсти. В крови у них установлен дефицит селена на фоне его повышенной элиминации с мочой и слюной. Под действием традиционной терапии показатели «ПОЛ-АОЗ» не имеют тенденции к нормализации. Введение в комплексную терапию «Неоселена» способствует нормализации содержания селена и устранению дисбаланса параметров ПОЛ-АОЗ в биологических жидкостях, а также значительно улучшает исходы лечения.

Литература:

1. Андреева Л.И., Кожемякин Л.А. Модификация метода определения перекисей липидов в тесте с тиобарбитуровой кислотой. Лабораторное дело, 1988, 11: C. 41-46

2. Барабой В.А. Биологические функции, метаболизм и механизмы действия селена / В.А. Барабой // Успехи современной биологии. – 2004. — Т. 124. — №2. — С. 157-168

3. Вощенко А.В. Неоселен, здоровье, человек. / А.В. Вощенко, Г.А. Дремина // Метод. рекомендации. – Чита. — 2002. – 15 с.

4. Промыслов М.Ш., Демчук М.Л. Модификация метода определения суммарной антиоксидантной активности сыворотки крови. Вопросы медицинской химии, 1990, 36(4): С. 90-92.

5. Пинелис И.С., Понуровская Е.А. Современные сведения о роли процессов липопероксидации в регенерации челюстных костей // Забайкальский мед. вестн. – 2009. – № 1. –С. 35–39.

6. Пинелис И.С., Понуровская Е.А. Способ лечения больных с переломом нижней челюсти. // Патент на изобретение № 2404782 от 27 ноября 2010 года.

7. Пинелис И. Применение препарата Неоселен в стоматологии: монография./И. Пинелис, Е. Понуровская, М. Орагвелидзе -Saarbrucken, Germany: LAP Lambert Academic Publishing GmbH& Co. KG. -2011. -180 с

8. Решетник Л.А. Обеспеченность селеном жителей некоторых городов Иркутской области / Л.А. Решетник, Е.О. Парфенова, Н.А. Голубкина // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). — 1999. — №2. — С. 36-39

БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ВНЕСФИНКТЕРНОГО ПРОВЕДЕНИЯ ЛИГАТУР

ПРИ СЛОЖНЫХ ПАРАРЕКТАЛЬНЫХ СВИЩАХ

С.Ю. Чистохин ¹, Л.В. Белоцкая ²

¹ФГБОУ ВО Читинская государственная медицинская академия, г. Чита

²ЧУЗ „Клиническая больница “РЖД-Медицина» г.Чита"

В последние десятилетия в клинической практике при сложных свищах прямой кишки активно используются десятки способов операций – от расширенной фистулэктомии с разгрузочной сигмостомией до лазерной обработки свищевых ходов с различными биотампонадами [2,3,4,5]. Большое количество способов операций связано не только с многообразием форм и вариантов течения этой патологии, но и с неудовлетворенностью хирургов результатами лечения: нарушения функции анального сфинктера встречается в 4-30% наблюдений, рецидивы свищей у 3-40% оперированных больных [2,3,4]. Это диктует необходимость разработок новых сфинктеросохраняющих вариантов операций при сложных и высоких параректальных свищах.

Цель исследования – сравнить ближайшие и отдаленные результаты чрессфинктерного и внесфинктерного проведения латексных лигатур в ходе операций по поводу сложных прямокишечных свищей.

Материалы и методы. Проведено проспективное нерандомизированное исследование ближайших и отдаленных результатов длительно (более 2 лет) наблюдавшихся 40 больных с высокими транссфинктерными и экстрасфинктерными параректальными свищами I-IV степени сложности, оперированных в 2014-2019 годах в ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина» г. Чита». Из них 18 пациентам со свищами I-II степени сложности выполнено классическое субтотальное иссечение свища с проведением латексной лигатуры вокруг 2-3 порций наружного сфинктера (I группа).

Другим 22 больным (II группа) со свищами II-III-IVстепени сложности выполнено субтотальное иссечение свища с низведением лоскута стенки прямой кишки поверх иссеченного внтреннего отверстия свища (Рис. 1) и проведением одной-двух латексных лигатур внесфинктерно через остатки свищевых ходов при подковообразных вариантах или через свищ и наложенную контрапертуру (Рис. 2 и 3), не касаясь наружного сфинктера [1].

Все пациенты по 3-6 раз обследовались в ближайшие недели и месяцы и по 1-2 раза ежегодно в ходе регулярных профилактических осмотров в течение 2-6 лет диспансерного наблюдения. Полученные данные обработаны с помощью пакета статистических программ MS Excel.

Рис. 1.Субтотальное иссечение свищевых ходов до наружного сфинктера

и вскрытие бокового затека с наложением контрапертуры, иссечение внутреннего отверстия свища.

Рис. 2. Проведение латексных лигатур внесфинктерно через остатки

свищевых ходов и низведение лоскута стенки кишки для закрытия

внутреннего отверстия свища.

Рис. 3. Схема операции во фронтальном разрезе

Результаты. В I группе из 18 больных проведенная лигатура сразу же выполняла «прорезающую» функцию, низведения свищевого хода и заживления ран удавалось достичь к 8-12 неделе, заметная деформация перианальной зоны отмечена у 11 (61,1%) пациентов, недержание газов и жидкого кала в первые недели наблюдалось у 7 (38,9%). В этой группе сроки стационарного лечения составили 12+2,9 койко-дней, сроки амбулаторного долечивания и реабилитации – 38+5,7 дней.

В отдаленные сроки рецидив заболевания наступил у 3 (16,7%) в виде невысоких транссфинктерных свищей, все трое оперированы повторно, выполнены фистулэктомии с рассечением и восстановлением сфинктера, результаты операций благоприятные. Длительное, в течение первого-второго годов, нарушение функции анального сфинктера в виде недержания газов наблюдалось у 6 (33,3%) и еще у 5 (27,8%) – эпизодическая инконтиненция. Выраженная рубцовая деформация перианальной зоны отмечена у 9 (50%).

Во II группе из 22 больных проведенная лигатура первые 10-12 дней выполняла дренирующую функцию, после санации иссеченного свищевого хода и УЗИ-контроля, подтверждавшего отсутствие жидкостных скоплений, лигатуру переводили на «прорезающую» роль. Низведение остатков свищевого хода и заживление ран наступало к 6-10 неделе, заметная деформация перианальной зоны отмечена лишь у 2 (9,1%) пациентов (p=0,02), транзиторное, в течение певых недель, недержание газов и жидкого кала наблюдалось у 3 (13,6%), (p=0,03). В этой группе продолжительность стационарного лечения составила 11+2,4 койко-дней, сроки амбулаторного долечивания иреабилитации – 32+5,7 дней.

В отдаленные сроки ни одного рецидива свища не выявлено (p<0,01). Длительная, в течение первого года, легкая инконтиненция в виде недержания газов наблюдалась лишь у 2 (9,1%) (p=0,02) и еще у 3 (13,6%), (p=0,03) – редкая эпизодическая инконтиненция. Умеренная рубцовая деформация перанальной зоны отмечена у 4 (18,2%), (p=0,02).

Заключение. Субтотальное иссечение свища с низведением стенки кишки и внесфинктерным проведением латексной лигатуры можно считать малотравматичной и физиологичной операцией, уменьшает частоту рецидивов, частоту и выраженность рубцовых деформаций перианальной зоны, заметно улучшает качество жизни и социализацию таких пациентов за счет сохранения функции анального сфинктера. Намного легче, быстрее и эффективнее протекает реабилитационный период.

Такой вариант операции не только достоен широкого внедрения в клиническую практику, но и упоминания в национальных клинических рекомендациях.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Белоцкая Л.В. Варианты лигатурного метода операций при сложных параректальных свищах / Л.В.Белоцкая, С.Ю.Чистохин // Колопроктология, 2017. – № 3 (61) (приложение). – С. 16. – ISSN 2073-7556

2. Клинические рекомендации. Колопроктология / под ред. Ю.А. Шелыгина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. – 528 с.: ил.– С. 82-107.–ISBN 978-5-9704-3423-9

3. Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых больных хроническим парапроктитом (свищ заднего прохода, свищ прямой кишки) / Ассоциация колопроктологов России. – М., 2013. – 20 с.

4. Ривкин В.Л. Колопроктология: руководство для врачей / В.Л.Ривкин, Л.Л.Капуллер, Е.А.Белоусова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 368 с.: ил. – С.115-119. – ISBN 978-5-9704-1971-7

5. Шелыгин Ю.А. Неопухолевые заболевания анального канала и промежности / Ю.А. Шелыгин, Л.А. Благодарный, А.Ю. Титов // Абдоминальная хирургия. Национальное руководство: краткое издание / под ред. И.И. Затевахина, А.И. Кириенко, В.А. Кубышкина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. – 912 с.: ил.– С. 496-518. – ISBN 978-5-9704-4404-7

ИЗМЕНЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЛАЗЕРНОЙ ДОППЛЕРОВСКОЙ ФЛОУМЕТРИИ У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

Ю.С. Ханина

ФГОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия»

Женщины были условно разделены на две группы в зависимости от индекса массы тела в соответствии с классификацией Международной группы по изучению ожирения ВОЗ (International Obesity Task Force – IOTF): первая – пациенты с ожирением (индекс массы тела больше 30 кг/м²), вторая группа с избыточной массой тела (индекс массы тела от 25 кг/м²до 30 кг/м²). Группу клинического сравнения представляли 30 больных с нормальной массой тела (индекс массы тела меньше 25 кг/м²). Продолжительность операции у пациентов с избыточной массой тела составило в среднем 38,5±1,7; у больных с ожирением – 39,5±2,1 и в группе клинического сравнения – 37,5±2,2. Женщины выписаны с выздоровлением на 4–7 сутки послеоперационного периода (средний койко-день составил 5,3±0,09).

Результаты и обсуждение. Установлено, что на голени у пациентов с нормальной массой тела (НМТ) отмечается увеличение коэффициента вариации на 17,3% (р< 0,05) и индекса эффективности микроциркуляции (ИЭМ) на 12,1% (р< 0,05) на третьи сутки послеоперационного периода. Отмечено повышение нейрогенного тонуса в 1,2 раза (р< 0,05). Выявлено, что на третьи сутки после лапароскопической холецистэктомии регистрируется уменьшение показателей максимальной амплитуды нейрогенного компонента в 1,6 раза (р< 0,001), миогенного в 1,8 раза (р< 0,001).

Таблица 1

Изменение показателей максимальных амплитуд колебаний кровотока на голени у пациентов с ожирением (M±m)

Показатель, пф.ед	До операции (n=30)	На 3 сутки после операции (n=30)
Эндотелиальный компонент	0,34 ± 0,03	0,19 ± 0,03 р < 0,001
Нейрогенный компонент	0,30 ± 0,03	0,18 ± 0,01 р < 0,001
Миогенный компонент	0,26 ± 0,05	0,16 ± 0,01 р < 0,05
Дыхательный компонент	0,08 ± 0,01	0,14 ± 0,02 р < 0,01
Сосудистый компонент	0,18 ± 0,02	0,12 ± 0,02 р < 0,05

Таблица 2

Результаты дыхательной пробы (степени снижения кровотока) у пациентов с различной массой тела (M±m)

Показатель, %	До операции	На 3 сутки после операции
ССК у пациентов с НМТ (n=30)	70,12 ± 2,60	56,17 ± 1,47 р < 0,001
ССК у пациентов с ИМТ (n=30)	91,23 ± 5,17	65,19 ± 4,44 р < 0,001
ССК у пациентов с ожирением (n=30)	83,56 ± 5,11	46,02 ± 2,15 р < 0,001

ВЗАИМОСВЯЗЬ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ И ПАТОЛОГИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Ю.С. Ханина, М.И. Михайличенко, О.Г. Коновалова, А.А. Яшнов

ФГБОУ ВО Читинская государственная медицинская академия

Печень выполняет специфические функции, связанные с транспортом и метаболизмом тиреоидных гормонов. Изменения функции щитовидной железы вызывают сдвиги со стороны печени, способствуют развитию желчнокаменной болезни (ЖКБ).

Таким образом, целью работы явилось установить взаимосвязь желчнокаменной болезни и патологии щитовидной железы.

Материалы и методы. Исследование выполнялось на базе ГУЗ «ГКБ №1». Клиническую группу составили 50 женщин (n=50) в возрасте от 35 до 45 лет. Из них с ЖКБ – 25 (n=25), выполнялась плановая холецистэктомия (ХЭ). С узловым зобом – 25 (n=25), проводилась гемитиреодэктомия (ГТЭ). Пациенткам выполнялось: биохимическое исследование крови, кровь на липидный спектр, УЗИ (желчного пузыря, щитовидной железы), определение уровня тиреоидных гормонов (Т3, Т4, ТТГ). Проводилось определение качества жизни (опросник SF-36). Для статистической обработки использовали пакет программ Statistica 7.0.

Результаты. Установлено, что у женщин, которые находились на лечении с патологией щитовидной железы в анамнезе выполнялась ХЭ (n=12). Следует отметить, что 92% респонденток связывают настоящую патологию с проведенным ранее оперативным вмешательством. У 3 пациенток на УЗИ выявлены камни желчного пузыря. Биохимические показатели крови в пределах нормы. Отмечено увеличение концентрации общего холестерола 6,2 ммоль/л, ЛПНП-4,1 ммоль/л, КА-5. При проведении анкетирования по качеству жизни были получены следующие результаты: физическое функционирование (pf)-54; ролевое функционирование (rp)-55; боль (p)-47,6; общее здоровье (gh)-51,6; жизнеспособность (vt)-42; социальное функционирование (st)-67,5; эмоциональное функционирование (re)-36,5; психическое здоровье (mh)-33. У женщин, которые находились на лечении с ЖКБ, выявлена в одном случае ГТЭ. При проведении УЗИ щитовидной железы отмечено увеличение объема щитовидной железы у одной пациентки. Биохимические показатели крови, липидный спектр, тиреоидная панель в пределах нормы. При проведении анкетирования по качеству жизни были получены следующие результаты: физическое функционирование (pf)-76; ролевое функционирование (rp)-55; боль (p)-47,6; общее здоровье (gh)-51,6; жизнеспособность (vt)-57; социальное функционирование (st)-67,5; эмоциональное функционирование (re)-46,6; психическое здоровье (mh)-49.

Заключение. Между патологией щитовидной железы и желчнокаменной болезнью существует патогенетическая связь. Необходимо у пациентов, которым ранее выполнялась ХЭ, проводить УЗИ щитовидной железы, определять уровень тиреоидных гормонов.

СОДЕРЖАНИЕ ЛИМФОЦИТОВ В ВЕНОЗНОЙ КРОВИ У ПАЦИЕНТОВ С ОСТРОЙ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОЙ ИШЕМИЕЙ

З.А. Артамонова, Н.А. Шемякина

ФГБОУ ВО Читинская государственная медицинская академия

Введение: Создание лечебно-диагностических алгоритмов при острой мезентериальной ишемии, к сожалению, не привело к снижению общероссийской летальности при данной патологии [1]. Это отчасти можно связать с малодоступностью инструментальных методов исследования, на которые и делают опору в современных алгоритмах [2].

Ранее, экспериментально нами уже было доказано, что при полной окклюзии краниальной брыжеечной артерии прогрессирует снижение уровня лимфоцитов в венозной крови [3].

Исходя из вышеизложенного, мы решили определить число лимфоцитов венозной крови пациентов с острой мезентериальной ишемией с целью поиска лабораторного маркера течения патологического процесса.

Материалы и методы: в работе с обследуемыми лицами соблюдались этические принципы, предъявляемые Хельсинкской Декларацией Всемирной Медицинской Ассоциации. Наша работа построена на основании ретроспективного анализа результатов контролируемого клинико-иммунологического обследования 18 пациентов в возрасте от 62 до 78 лет. Это 9 практически здоровых человек (без признаков аллергических, аутоиммунных, инфекционных и паразитарных заболеваний), проходивших диспансеризацию (контрольная группа) и 9 пациентов с острой мезентериальной ишемией, некротическая стадия (группа ОМИ). Группы были сопоставимы по полу и возрасту. Оценку субпопуляционной структуры лимфоцитов осуществляли стандартным методом прямого иммунофлюоресцентного окрашивания цельной крови. Полученные данные обработаны непараметрическими методами статистики. Сравнение медиан выборок осуществляли по критерию Колмогорова — Смирнова. Различия величин признавали достоверными при критическом уровне р≤0,05. Обработка результатов производилась с помощью пакета компьютерных программ Microsoft Excel 2007 для WindowsXP.

График №1 показатели числа лимфоцитов венозной крови

Результаты: На графике №1 представлены средние уровни числа лимфоцитов крови пациентов контрольной группы и пациентов из группы ОМИ. Сравнение изучаемых показателей выявило статистически достоверные отличия. У пациентов в группе ОМИ абсолютное число лимфоцитов было на 82 %, а относительное — на 86% ниже чем в контрольной группе.

Заключение: Выявлено снижение числа лимфоцитов в венозной крови у пациентов с некрозом тонкой кишки при ОМИ. Такое снижение числа иммунокомпетентных клеток может иметь патогенетическое значение в прогрессировании некроза и возникновении осложнений в послеоперационном периоде при ОМИ. Оценка числа лимфоцитов венозной крови может быть использована в качестве дополнительного диагностического критерия ОМИ.

Список литературы

1. Хрипун А.И., А.В. Саликов А.В., Прямиков А.Д. Современный подход к диагностике и лечению острого нарушения мезентериального кровообращения. Хирургия. 2014; (6): 36-42.

2. Лемешевский, А.И. Проблема острой мезентериальной ишемии. Белорусский медицинский журнал. 2008; (3): 34 — 38.

3. Артамонова З.А., Семинский И.Ж., Намоконов Е.В. Влияние острой окклюзии краниальной брыжеечной артерии на динамику показателей клеточного иммунитета и интерлейкинов -6,-8 в эксперименте. Сибирский медицинский журнал. 2015; (7): 71-74

НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В РАННИЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Ю.С. Ханина, К.Г. Шаповалов, М.И. Михайличенко, А.А. Яшнов

ФГБОУ ВО Читинская государственная медицинская академия, г. Чита

Правильное питание — залог быстрого восстановления. После оперативно вмешательства мы сталкиваемся с таким понятием как белково-энергетическая недостаточность. Белково-энергетическая недостаточность – состояние организма, характеризующееся дефицитом или дисбалансом макро и/или микронутриентов, вызывающим функциональные, морфологические расстройства и нарушения гомеостаза (Григорьев Е.В., 2009) .

Нутритивная поддержка (искусственное питание) – процесс обеспечения полноценного питания с помощью ряда методов, отличных от обычного приема пищи. Ранняя нутритивная поддержка, представленная различными сочетаниями методик парентерального и энтерального питания, является на настоящем этапе развития медицины наиболее эффективным методом коррекции расстройств белкового и энергетического обмена.

Основные цели, которые преследует нутритивная поддержка:

1. Обеспечение организма источниками энергии (углеводы и липиды) и пластического материала (аминокислоты);

2. Поддержание активной белковой массы;

3. Восстановление имеющихся потерь;

4. Коррекция гиперметаболизма.

Классификация искуственного питания:

1.Парентеральное питание – питательные ингредиенты вводятся, минуя пищеварительный тракт, внутривенно.

2.Энтеральное питание – питательные вещества (смеси) вводятся через зонд или стому в желудок или тонкую кишку.

3.Смешанное питание – сочетание парентерального и энтерального питания.

4.Вспомогательное питание – дополнительный прием нутриентов через рот при нежелании или невозможности принятия пищи в необходимом количестве.

Показания к нутритивной поддержке:

1.Гастроэнтерологические – морфофункциональные дефекты различных структур желудочно-кишечного тракта (операции на органах желудочно-кишечного тракта, стриктура пищевода, стенозы, панкреатит, разлитой перитонит, язвенный колит и др.).

2.Метаболическая дисфункция – синдром гиперметаболизма-гиперкатаболизма (критическое состояние, системный воспалительный ответ).

3.Смешанные – сочетание метаболических и гастроэнтерологических проблем (деструктивный панкреатит, разлитой перитонит, острая кишечная непроходимость).

4.Трофическая недостаточность у больных, требующих или перенёсших оперативное лечение.

5.Депривация питания:

— продлённая ИВЛ более 24 часов;

— нарушения глотания и жевания;

— качественное изменение сознания – психомоторное возбуждение, негативизм, лобная психика, вегетативное состояние, менингиальный синдром;

— церебральная недостаточность;

— гипо-, анорексия.

Противопоказания к нутритивной поддержке:

1.100% обеспечение белково-энергетической потребности за счёт стандартной диеты при отсутствии синдрома гиперкатаболизма.

2.Рефрактерный шоковый синдром.

3.Непереносимость сред для проведения нутритивной поддержки.

4.Тяжелая некупируемая гипоксия.

5.Грубая некорригированная гиповолемия.

В зависимости от объема оперативного вмешательства необходимо учитывать нутритивный статус больного (Таб.1).

Таблица 1

Характеристика нутритивных статусов в зависимости от объема операции

Нутритивный статус — норма Скорость метаболизма — норма Потери азота — норма	Малая хирургия, кишечная непроходимость, диарея, невозможность питаться через рот	25-30 ккал/кг
Нутритивный статус умеренно снижен Скорость метаболизма — повышена Потери азота — повышены	Большая хирургия, перитонит, панкреатит, печеночная недостаточность, острая почечная недостаточность	30-35 ккал/кг
Нутритивный статус умеренно снижен Скорость метаболизма — повышена Потери азота — высокие	Кишечный свищ, воспалительные заболевания кишечника, политравма, черепно-мозговая травма, сепсис	35-40 ккал/кг
Нутритивный статус значительно снижен Скорость метаболизма — высокая Потери азота — высокие	Тяжелые ожоги, тяжелая белково-энергетическая недостаточность	40-45 ккал/кг

Теперь вспомним энергетическую ценность продуктов (таб. 2):

Таблица. 2

Калорийность главных компонентов питания

Питательные вещества	Калорическая ценность ккал/г
Белки	5,4
Углеводы	4,1
Жиры	9,3
Алкоголь	7,1

Оценка трофического статуса и белково-энергетической потребности:

1. Индекс массы тела (индекс Кетле):

ИМТ = масса (кг) / рост (м²)

2. Идеальная масса тела (ИдМТ) по формуле Лоренца:

ИдМТ для мужчин (кг) = Рост (см) – 100 – [(Рост (см) – 152) х 0,2]

ИдМТ для женщин (кг) = Рост (см) – 100 – [(Рост (см) – 152) х 0,4]

3. Дефицит (избыток) фактической массы тела (ФМТ) от ИдМТ:

Дефицит (избыток),% =100 х (1– ФМТ: ИдМТ)

4. Степень нутритивной недостаточности (Таб.3).

Таблица.3

Степень нутритивной недостаточности

Степень нутритивной недостаточности	Дефицит массы тела	Индекс массы тела
Легкая	10 – 11 %	19 -17,5
Средняя	21 — 30 %	17,5 -15,5
Тяжелая	> 30 %	<15,5

5. Расчёт белковой потребности (БП):

В первые сутки:

БП (г \сутки) = масса тела (кг) х ФА х ФП х ТФ (табл. 4)

Таблица. 4

Таблица основных факторов

ФА (фактор активности)	1,0		релаксированный больной на ИВЛ	ФП (фактор повреждения)	1,1	небольшая операция
	1,0		релаксированный больной на ИВЛ		1,2	большая операция
	1,1		постельный режим		1,2	переломы костей
					1,8	множественная травма
					1,2	инфекция слабая
	1,2		полупостельный режим		1,4	инфекция ср. тяжести
					1,4	Перитонит
					1,5	Сепсис
					1,9	черепно-мозговая травма
	1,3		Ходячий		1,6	ожог до 20%
					1,8	ожог 20-40%
					2,0	ожог 40%-60%
					2,2	ожог 60-80%
ТФ (темпера- турный фактор)		1,1	38 С		2,4	ожог более 80%
		1,2	39 С
		1,3	40 С
		1,4	41 С

В последующие сутки:

Потери азота (г) = 0,028 х мочевина суточной мочи (ммоль\л) х объём суточной мочи (л) + 6 (г)

6. Расчёт азотистого баланса (АБ):

АБ (г) = Поступление азота (г) – Потери азота (г)

Поступление азота (г) = введенный белок (г): 6,25

7. Расчёт энергетической потребности (ЭП):

ЭП (ккал\сутки) = Поступление азота (г) х нк\а (ккал\г)

Отношение небелковых калорий к азоту (нк\а) в зависимости от степени катаболизма (Таб.6)

Таблица.6

Степени катаболизма

Степень катаболизма	нк\а (ккал\г)	Отрицательный азотистый баланс
Лёгкая	140 – 150	до 6 г
Средняя	120 –130	6 – 12 г
Тяжёлая	100 – 110	более 12 г

Суточный калораж не должен превышать 45 ккал\кг.

8.Потребность в микроэлементах (Таб.7):

Таблица.7

Потребность в микроэлементах

Витамины	Энтерально	Парентерально
А (ретинол)	900 мкг	1000 мкг
Д (кальциферол)	15 мкг	5 мкг
E (токоферол)	15 мг	10 мг
С	90 мг	100 мг
Тиамин	1,2 мг	3 мг
Рибофлавин	1,3 мг	3,6 мг
РР	16 мг	40 мг
В3	5 мг	15 мг
В6	1,6 мг	4 мг
В12	2,4 мг	5 мг
Фолиевая кислота	400 мкг	400 мкг
Биотин	30 мкг	60 мкг
В3	5 мг	15 мг
В3	5 мг	15 мг
В3	5 мг	15 мг

У ряда больных необходимо обеспечить питание, минуя желудочно-кишечный тракт. Для этого используется парентеральное питание. Парентеральным питанием — это такое питание, при котором питательные вещества, минуя желудочно-кишечный тракт, поступают непосредственно в кровь. Парентеральное питание состоит из 2-х основных компонентов. В качестве первого компонента чаще всего используются растворы глюкозы и жировые эмульсии, они выступают в качестве донатора энергии. В качестве второго компонента используются растворы кристаллических аминокислот, они служат донаторами пластического материала для синтеза белка. Для использования парентерального питания существуют определенные показания. Показания к парентеральному питанию:

1.Недостаточная компенсация белково-энергетической потребности энтеральной поддержкой.

2.Непереносимость энтерального питания.

3.Предоперационная углеводная нагрузка (5мг\кг\мин), как современная альтернатива традиционному ночному голоданию.

Помимо показаний к парентеральному питанию имеется и ряд противопоказаний:

1. 1.Непереносимость компонентов парентерального питания.

2. 2.Возможность 100%-ного восполнения белково-энергетической потребности энтеральным питанием.

Не следует забывать о возможных осложнениях при применении парентерального питания:

1. Технические (5%):

– воздушная эмболия;

– повреждение артерии;

– повреждение плечевого сплетения;

– артериовенозная фистула;

– перфорация сердца;

– эмболия катетером;

– смещение катетера;

– пневмоторакс;

– тромбоз подключичной вены;

– повреждение грудного протока;

– повреждение вен.

2. Инфекционные (5%):

– инфекция в месте венепункции;

– «тоннельная» инфекция;

– катетер–ассоциированный сепсис.

3. Метаболические (5%):

– азотемия;

– избыточное введение жидкости;

– гипергликемия;

– гиперхлоремический метаболический ацидоз;

– гиперкальциемия;

– гиперкалиемия;

– гипермагнезиемия;

– гиперосмолярная кома;

– гиперфосфатемия;

– гипервитаминоз А;

– гипервитаминоз D;

– гипогликемия;

– гипокальциемия;

– гипомагнезиемия;

– гипонатриемия;

– гипофосфатемия.

4. Нарушение функции печени.

5. Желчнокаменная болезнь.

6. Метаболические нарушения костной ткани.

7. Дефицит микроэлементов.

8. Дыхательная недостаточность.

Правила проведения парентерального питания:

1.Донаторы энергии (углеводы и липиды) должны вводиться параллельно с донаторами пластического материала (аминокислотами) через блок кранов.

2.Круглосуточное введение через инфузомат.

3.Использование центрального венозного доступа для растворов с осмолярностью, превышающей 900 ммоль\л.

4.При проведении полного парентерального питания обязательное включение в состав глюкозы.

5.Не превышать рекомендуемые дозу и скорость инфузии (Таб.8).

Таблица.8

Скорость и доза инфузии донаторов энергии

Компоненты	Доза	Скорость введения
глюкоза	до 6 г/кг в сутки	до 0,5 г/кг веса в час
Липиды	до 2 г/кг в сутки	до 0,15 г/кг в час
аминокислоты	до 2 г/кг в сутки	до 0,1 г/кг в час

Препараты для парентерального питания:

o Гидролизин (Hydrolysin). Продукт, получаемый путем кислотного гидролиза белков крови крупного рогатого скота с добавлением глюкозы. Прозрачная жидкость коричневого цвета со специфическим запахом; рН 6, 4 — 7, 4

o Инфузолипол (Infusolipolum). Эмульсия, в 1 л которой содержится соевого масла 100 г, лецитина 12 г и D-сорбита 50 г. Форма выпуска: эмульсия для инфузий во флаконах по 100, 200 и 400 мл.

o Липовеноз (Lipovenos). Эмульсия (10% и 20%), в 1 л которой содержится фракционированного масла семян сои соответственно 100 и 200 г, линолевой кислоты (20%) 87,5-117,2 г, линоленовой кислоты (20%) 9-22 г, глицерина по 25 г,

o Липофундин (Lipofundinum). Жировая эмульсия, приготовленная из очищенного соевого масла, эмульгированного с применением изотонического (2, 5 %) раствора глицерина, и содержащая частицы (шарики) масла размером от 0,1 до 1, 0

o Интралипид

Лекарственные формы эмульсия для инфузий жировая 10%, эмульсия для инфузий жировая 20% Производители Фармация(Швеция) ФармГруппа Жировые эмульсии для парентерального питания

o Интралипид 30%

Лекарственные формы эмульсия для инфузий жировая 300мг/мл Производители Фармация(Швеция) ФармГруппа Жировые эмульсии для парентерального питания Международное непатентованное наименование Интралипид Синонимы Интралипид

o Липофундин МСТ/ЛСТ

Лекарственные формы эмульсия для инфузий 10%, эмульсия для инфузий 20% Производители Б.Браун Мельзунген АГ(Германия) ФармГруппа Жировые эмульсии для парентерального питания

o Аминосол КЕ

Лекарственные формы раствор для инфузий Производители Хемофарм концерн А.Д.(Югославия) ФармГруппа Комбинированные средства для парентерального питания Международное непатентованное наименование Аминосол КЕ

o Амикин (Amikinum)

Фармакологическое действие. Препарат, получаемый путем глубокою кислотного гидролиза (разложения с участием воды в кислой среде) белка (казеина, кератина), содержащий L-аминокислоты в оптимальных соотношениях для парентерального (минуя пищеварительный тракт) питания.

Показания к применению. Такие же, как для гидролизина.

o Аминокровин (Aminocrovinum)

Препарат, получаемый путем кислотного гидролиза (разложения с участием воды в кислой среде) белков крови человека с добавлением глюкозы.Фармакологическое действие. Применяют для парентерального (минуя пищеварительный тракт) питания.

o Аминосол-Нео Е

Лекарственные формы раствор для инфузий 10% Производители Хемофарм концерн А.Д. (Сербия и Черногория) ФармГруппа Комбинированные средства для парентерального питания. Международное непатентованное наименование Аминосол-Нео Е.

o Гепасол А

Лекарственные формы раствор для инфузий Производители Хемофарм Д.Д.(Югославия) ФармГруппа Комбинированные средства для парентерального питания Международное непатентованное наименование Гепасол А

o Гепастерил А

o Гепастерил Б

o L-гистидина гидрохлорид гидрат

ФармГруппа Средства для парентерального белкового питания Международное непатентованное наименование Л-гистидина гидрохлорид гидрат

o L-изолейцин-L-лейцин комплекс

ФармГруппа Средства для парентерального белкового питания Международное непатентованное наименование Л-изолейцин-Л-лейцин комплекс

o L-лизина гидрохлорид

ФармГруппа Средства для парентерального белкового питания Международное непатентованное наименование Л-лизина гидрохлорид

o L-трипрофан

ФармГруппа Средства для парентерального белкового питания Международное непатентованное наименование Л-трипрофан Синонимы Л-триптофан

o Альвезин «Новый» (Alvesin «Neu»)*. Водный раствор, содержащий 14 аминокислот, сорбит, ионы натрия, калия, магния, хлора. Показания к применению такие же, как для полиамина. Вводят внутривенно капельно. Доза для взрослых

o Нефрамин (Nephramin)

Парентеральное питание можно вводить круглосуточно, в виде продленной инфузии в течение 18-20 часов, или циклическим режимом в течение 8-12 часов. Имеется ряд правил при проведении парентерального питания. Во-первых, жировые эмульсии вводятся не быстрее чем 100 мл в час. Во-вторых, гиперосмолярные растворы вводятся в центральную вену. Смена инфузионных систем для парентерального питания проводится каждые 24 часа. Помимо парентерального питания в хирургии активно применяют и энтеральное питание.

Энтеральное питание - вид нутритивной терапии, при которой питательные вещества в виде специальных смесей вводятся перорально или через внутрикишечный/желудочный зонд при невозможности адекватного обеспечения энергетических и пластических потребностей организма естественным путем при различных заболеваниях. Показания к энтеральному питанию:

· белково-энергетическая недостаточность при невозможности обеспечения адекватного поступления нутриентов;

· новообразования, особенно локализованные в области головы, шеи и желудка;

· расстройства центральной нервной системы: коматозные состояния, цереброваскулярные инсульты или болезнь Паркинсона, в результате которых развиваются нарушения пищевого статуса;

· лучевая и химиотерапия при онкологических заболеваниях;

· заболевания желудочно-кишечного тракта: болезнь Крона, синдром мальабсорбции, синдром короткой кишки, хронический панкреатит, язвенный колит, заболевания печени и желчных путей;

· питание в пред- и послеоперационном периодах;

· травма, ожоги, острые отравления;

· осложнения послеоперационного периода (свищи желудочно-кишечного тракта, сепсис, несостоятельность швов анастомозов);

· инфекционные заболевания;

· психические расстройства: нервно-психическая анорексия, тяжелая депрессия;

· острые и хронические радиационные поражения;

· туберкулез;

· Синдром приобретённого иммунодефицита.

Противопоказания к энтеральному питанию:

· Ишемия кишечника;

· Несостоятельность межкишечного анастомоза;

· Непереносимость компонентов энтеральной смеси;

· Сброс «застоя» по желудочному зонду более 1200мл/сутки.

Осложнения при энтеральном питании:

I. Механические:

1. Скручивание зонда: необходимо промывать зонд каждые 4-8 часов небольшим количеством воды или физиологического раствора;

2. Осаднение слизистой ротоглотки и пищевода: использование мягких, пластичных зондов,

3. Трахеопищеводная фистула

4. Аспирация желудочного содержимого.

II. Желудочно-кишечные:

1. тошнота,

2. рвота,

3. запор,

4. диарея.

III. Метаболические:

1. гипергликемия,

2. расстройства кислотно-щелочного и водно-электролитного баланса.

Классификация энтеральных смесей:

I. Стандартные изокалорические:

1. Сухие порошковые смеси: Нутризон, Берламин;

2. Готовые к употреблению жидкие смеси: Нутризон Стандарт.

II. Органоспецифические и специализированные смеси:

1. Для больных сахарным диабетом (Диазон, Нутрикомп Диабет);

2. Для больных с почечной недостаточностью (Нутрикомп Ренал, Нутриэн Нефро);

3. Для больных с заболеваниями ЖКТ и/или дисбактериозом (Нутризон с волокнами);

4. Для больных с дыхательной недостаточностью (Пульмокаре, Нутриэн Пульмо);

5. Для больных с печеночной недостаточностью (Нутриэн Гепа).

III. Полуэлементные диеты:

1. Нутрилон Пепти ТСЦ,

2. Альфаре,

3. Пептамен

4. И др.

IV. Энтеральные смеси для перорального приема (Таб.9)

V. Специализированные энтеральные смеси (Таб.10)

VI. Модули для обогащения диеты из натуральных продуктов:

1. Берлин-Хеми Протеиновый модуль,

2. Энергетический модуль,

3. МСТ-модуль и др.

Таблица. 9

Энтеральные смеси

Название	Калорийность, ккал\л	Белок, г\л	Небелковые калории\азот (нк\а), ккал\г	Калий, ммоль\л
Берламин Модуляр	1000	32	170	13
Берламин Модуляр	1500	48	170	20
Клинипит	1000	40	132	20
Клинипит	1500	60	132	30
Фрезубин оригинал	1000	38	140	17
Фрезубин оригинал файбер	1000	38	140	20
Фрезубин энергия файбер	1500	56	142	27
Фрезубин ВП энергия	1500	75	100	31
Нутрикомп Стандарт Ликвид	1000	38	140	20
Нутрикомп Энергия Ликвид	1500	75	100	24
Нутрикомп Файбер Ликвид	1000	38	140	20
Нутрикомп Энергия Файбер Ликвид	1500	75	100	30
Нутризон	1000	40	132	20
Нутризон	1500	60	132	30

Таблица. 10

Специализированные энтеральные смеси

Название	Калорийность, ккал\л	Белок, г\л	нк\а, ккал\г
Нутрикомп Диабет Ликвид	1000	41	127
Нутрикомп Гепа Ликвид	1300	40	182
Нутрикомп Иммунный Ликвид (глутамин 20 г\л)	1300	66,7	96
Суппортан	1500	100	68
Интестамин (глутамин)	500	50	37

Энтеральное питание чаще всего вводят через зонд. Зонд может быть:

1. Трансназальный зонд – введён в желудок. Преимущество в том, что не требуется гастростомия и энтеростомия. Недостатки: в носу инородное тело и высокий риск смещения зонда.

2. Трансгастральный – данный зонд введён через гастростому. Преимущества такого зонда: возможность осуществить аспирацию желудочного содержимого. Недостатки: возможно подтекание содержимого вокруг трубки с развитием флегмоны брюшной стенки или утечка его в брюшную полость с развитием перитонита.

3. Еюностомический зонд – введённый через еюностому. Преимущество можно кормить сразу после операции. Недостаток: диарея и развитие инфаркта кишечника.

Рассчитанный на сутки объём смеси для энтерального питания необходимо вводить с постоянной скоростью в течение 20 часов. Инфузия должна выполняться с рассчитанной скоростью, отмеченной в листе назначения и карте наблюдения пациента (Таб.11).

Таблица.11

Примерные скорость и объём инфузии энтеральной смеси

В первые сутки	50 мл\час × 20 часов
В каждые последующие сутки	+ 25 мл\час × 20 часов
Максимально допустимые	150 мл\час × 20 часов

Необходимо не забывать про питательный статус больного (Таб.12).

Таблица.12

Характеристика питательного статуса по показателю ИМТ (кг/кв. м)

с учетом возраста

характеристика питательного статуса	значение ИМТ в возрасте
	18-25 лет	26 лет и старше
Нормальный	19,5 -22,9	20,0 -25,9
повышенное питание	23,0 -27,4	26,0-27,9
ожирение 1 степени	27,5-29,9	28,0-30,9
ожирение 2 степени	30,0-34,9	31,0-35,9
ожирение 3 степени	35,0-39,9	36,0-40,9
ожирение 4 степени	40 и выше	41,0 и выше
пониженное питание	18,5-19,4	19,0-19,9
гипотрофия 1 степени	17,0-18,4	17,5-18,9
гипотрофия 2 степени	15,0-16,9	15,5-17,4
гипотрофия 3 степени	ниже 15,0	ниже 15,5

Литература:

1. Евсеев М.А. Уход за больными в хирургической клинике / М.А.Евсеев. – Москва: Гэотар-Медиа, 2010.-192с.

2. Недашковский Э.В. Базовый курс анестезиолога / Э.В. Недашковский, В.В.Кузьков. – Архангельск: Северный государственный медицинский университет, 2010.- 238с.

3. Организация лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях (методические рекомендации МЗ РФ). — М., 2017.

4. Парк Г. Инфузионная терапия / Г. Парк, П.Роу. — М.: Бином, 2015. — 134с.

5. Радушкевич В.Л. Реанимация и интенсивная терапия для практикующего врача / В.Л. Радушкевич, Б.И. Бартышевич. – Москва: Медицинское Информационное Агентство, 2011.-578с.

6. Ханина Ю.С., Яшнов А.А., Шаповалов К.Г. Послеоперационный период у пациентов с хирургической патологией органов брюшной полости: учебное пособие. – Чита: РИЦ ЧГМА, 2014. – 73 с.

7. Шаповалов К.Г. Искусственное питание / К.Г.Шаповалов, В.А. Коннов.-Чита: ИИЦ ЧГМА,2010.-51с.

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РАЗВИТИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ МАКРОАНГИОПАТИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Н.А.Шемякина, Е.В. Намоконов, З.А.Артамонова

ФГБОУ ВО Читинская государственная медицинская академия

Заболеваемость сахарным диабетом (СД) приобретает черты нарастающей пандемии не только в России, но и во всем мире. По последним данным, численность больных СД в мире за последние 10 лет увеличилась более, чем в 2 раза. Согласно прогнозам Международной диабетической федерации к 2045 году СД будет страдать 629 млн человек. В Российской Федерации, отмечается значимый рост распространенности СД. Данные федерального регистра СД в РФ недооценивают реальное количество пациентов, поскольку учитывают только выявленные и зарегистрированные случаи заболевания, реальная же численность пациентов с СД в РФ не менее 9 млн. человек (около 6% населения). Опасным осложнением сахарного диабета, наиболее часто приводящему к инвалидизации и снижению качества жизни пациентов, является диабетическая макроангиопатия нижних конечностей, которая в конечном итоге приводит к развитию синдрома диабетической стопы (СДС). Поражения артерий при СД характеризуется преимущественно дистальной локализацией в сочетании с макроангиопатией нижних конечностей и диабетической полинейропатией. При данном течении заболевания болевой синдром или перемежающаяся хромота могут отсутствовать, тогда как трофические нарушения и некрозы мягких тканей могут возникать на любой стадии диабетической макроангиопатии.

Основными принципами лечения диабетической макроангиопатии нижних конечностей на современном этапе являются: стабильная компенсация сахарного диабета, нормализация артериального давления, баллонная ангиопластика, сочетание открытых и эндоваскулярных методов реваскуляризации, дистальное шунтирование, эндартерэктомия (Дедов И.И., Шестакова М.В., 2017). Реконструктивные операции, бесспорно, направлены на восстановление кровотока. Но способствует ли это улучшению обменных процессов на уровне клетки в полной мере — этот вопрос остается открытым, так как отдаленные результаты неутешительны. Из многообразных метаболических факторов, определяющих течение обменных процессов и факторов, влияющих на развитие макроангиопатии нижних конечностей у пациентов с СД 2типа, значимый интерес представляет система «перекисное окисление липидов – антиоксидантная защита» (ПОЛ-АОЗ) и конечные продукты гликирования (глиоксаль, метилглиоксаль), которые, в свою очередь, могут быть самостоятельными источниками активных форм кислорода и являются показателями карбонильного стресса. Ликвидацию последствий окислительного и карбонильного стрессов осуществляет система антиоксидантной защиты. Нарушение функционирования антиоксидантной системы играет важную роль в развитии сосудистых осложнений при СД.

Нами было проведено исследование в 2012–2017 гг. в биохимической лаборатории НИИ Медицинской экологии Читинской государственной медицинской академии, с использованием клинической базы НУЗ «Дорожная клиническая больница» на ст. Чита-2. Основными объектами исследования являлись некоторые показатели АОЗ, карбонильного и окислительного стрессов у лиц без нарушения углеводного обмена, а также у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, имеющих макроангиопатию нижних конечностей. Обследованы 80мужчин в возрасте от 55 до 70лет, из которых 20 были пациентами с сахарным диабетом 2-го типа без проявлений макроангиопатии нижних конечностей и 40 – пациентами с осложнённым течением в виде макроангиопатии нижних конечностей. По характеру и степени поражения больные распределялись следующим образом: 30 пациентов с макроангиопатией нижних конечностей 1-й степени (компенсация), характеризующейся наличием перемежающейся хромоты через 1000 м и более, пальпаторно пульсация сохранена, ЛПИ – 0,9–1,0, и 10 пациентов со 2-й степенью недостаточности кровообращения IIА (субкомпенсация), характеризующейся перемежающейся хромотой через 200–1000 м, ЛПИ ≤ 0,6. Определяли уровни различных фракций цистеина в сыворотке (Cystotal (свободный + восстановленный из дисульфидов), CysSH (свободный), CysSSCys (окисленный)), глутатиона в эритроцитах (GSHtotal (свободный + восстановленный из дисульфидов), GSH (свободный), GSSG (окисленный)), Go, MGo и MDA в плазме, ВЭЖХ методами.

Установлено, что у больных СД 2 типа с макроангиопатией нижних конечностей происходит повышение в сыворотке крови уровня глиоксаля в 11 раз (р<0,001) и метилглиоксаля в 13 раз (р<0,0001) по сравнению с таковыми показателями у больных СД 2 типа без сосудистых нарушений. Развитие макроангиопатии нижних конечностей у больных СД 2 типа сопровождается уменьшением концентрации общего глутатиона на 50% (р<0,0001) и восстановленного глутатиона на 55% (р<0,001), подтверждая тем самым повышенный расход субстрата в системе глутатиона. При анализе регрессионной многофакторной модели концентрация метилглиоксаля, восстановленная и окисленная фракции глутатиона и их соотношение GSH/GSSG явились наиболее значимыми в диагностике развития макроангиопатии нижних конечностей у больных СД 2 типа.

На основе полученных данных, была создана ЭВМ программа. Программа предназначена для оценки вероятности развития макроангиопатии нижних конечностей у больных сахарным диабетом 2 типа. Набор действий создается в специальном режиме работы пользовательского окна, в котором пользователь получает доступ к вводу данных о содержании в крови восстановленной фракции глутатиона (мкг/мл), окисленной фракции глутатиона (мкг/мл) и метилглиоксаля (нг/мл). Вывод результата также осуществляется в проекции пользовательского окна, включает определение вероятности развития макроангиопатии нижних конечностей при сахарном диабете 2 типа: при высокой вероятности загорается красное окно, при низкой — зеленое окно. Программа обеспечивает возможность прогнозирования развития макроангиопатии нижних конечностей, что позволяет выделить группу риска по развитию диабетической макроангиопатии и оптимизировать тактику ведения и лечения пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Тип ЭВМ: IBM PC-cовмест. ПК; ОС: линейка Windows. Язык программирования: Object Pascal (Borland Delphi) Объем программы для ЭВМ: 544 КБ (патент № 2021619435 от 09.06.2021)

Список использованной литературы

1. Дедов И.И. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом: клинические рекомендации / И.И. Дедов, М.В. Шестакова. – М., 2017. – 8 с.

2. ДутовА.А. Простой ВЭЖХ метод анализа глиоксаля и метилглиоксаля в плазме /А.А. Дутов, Д.А.Никитин // European Journal of Analytical and Applied Chemistry, 2017. — № 1. — С. 14 – 20.

3. Титов В.Н. Артериолосклерз и атеросклероз. Патология дистального и проксимального отделов артериального русла. Патогенез диабетической микроангиопатии / В.Н. Титов, Ю.К. Ширяева // Клиническая лабораторная диагностика. — 2011. — № 4. — С. 3 – 14.

СЛОЖНОСТИ ДИАГНОСТИКИ РАКА ЛЕГКОГО В УСЛОВИЯХ COVID19-ПАНДЕМИИ

Э.С. Болотов, E.В. Каюкова

ФГБОУ ВО Читинская государственная академия, г. Чита

Введение.

В декабре 2019 года началась пандемия новой коронавирусной инфекции. Высококонтагиозное заболевание с преимущественным аэрогенным механизмом передачи оказало значительную нагрузку на ресурсы здравоохранения, снизив доступность медицинской помощи пациентам с различным заболеваниями, в том числе раком легкого. Во время пандемии введены противоэпидемические мероприятия, снизилась диспансеризация населения, повысилась нагрузка на медицинский персонал первичного и стационарного звена, что неизменно скажется на уровне выявляемости онкологических заболеваний, в том числе рака легкого.

Рак легкого ‒ злокачественное новообразование с одними из самых высоких показателей заболеваемости летальности в мире.

Согласно результатам исследований COVID-19 у онкологических больных у пациентов раком легкого высока вероятность возникновения тяжелых форм новой коронавирусной инфекции и летального исхода из-за развития тяжелых осложнений.

Материалы и методы.

Проведен поиск доступной информации научных статей опубликованных в базах Pubmed, научной электронной библиотеки eLibrary. Поиск производился по ключевым словам «COVID-19», «lung cancer», «morbidity», «cancer screening», «lung cancer detection». Научные статьи брались в период с декабря 2019 года по август 2021 года.

Результаты.

На основе анализ литературы мы выделили следующие сложности диагностики рака легкого на фоне COVID-19 пандемии:

1. Снижение амбулаторного потока пациентов из-за ограничительных мероприятий. Число врачебных посещений снизилось на 17,8% в 2020 году [2], но при этом повысился показатель посещаемости врачей пациентов на дому на 43,9% по сравнению с 2019 годом [2]. При этом также снизилась диспансеризация населения, что привело к снижению проведения скрининга онкологических заболеваний, в том числе рака легкого.[2,7] Так, в США назначение КТ органов грудной клетки в рамках скрининга рака легкого снизилось на 56% (за март-июль 2020 года по сравнению с 2019 годом за аналогичный период) [5]

2. С увеличением доли обследуемых людей методом КТ органов грудной клетки с целью диагностики изменений в легких (относительно специфичных признаков – «матовых стекол») при новой коронавирусной инфекции ожидалось увеличение выявляемости рака легкого, но в клинике врачи-онкологи столкнулись с противоположной ситуацией, в частности, с высокой «covid19-настороженностью» врачей и пациентов что приводило к недооценке изменений в легких, а именно рака легкого.

3. Неспецифичность клинических проявлений рака легкого и новой коронавирусной инфекции. Симптомы: в начале сухой кашель (далее с мокротой), суб- и фебрильная лихорадка, общая слабость, одышка, боли в грудной клетке при кашле или на вдохе, кровохарканье (более редкий симптом) [3,1]. С учетом схожести двух заболеваний клинически, при новой коронавирусной инфекции рекомендуется тщательный сбор эпидемиологического анамнеза и обязательное проведение полимеразной цепной реакции для выявления генетического материала SARS-Cov-19, что является одним из критериев постановки диагноза новой коронавирусной инфекции лабораторно подтвержденной.[1]

4. Участие в ликвидации пандемии врачей всех профилей, повышение нагрузки на них. Нужно отметить в Российской Федерации койки для онкологических пациентов практически не были задействованы для пациентов с новой коронавирусной инфекции.

Заключение

В условиях пандемии новой коронавирусной инфекции отмечается затруднение онкологической диагностики, в том числе рака легкого, что обусловлено прежде всего снижением доступности медицинской помощи онкологическим пациентам, ограничительными мероприятиями, схожестью клиники, что приведет к повышению показателей онкозапущенности и вследствие этого повышению смертности от рака легкого в том числе людей трудоспособного возраста. Это показывает важность сохранения онкологической настороженности при COVID-9 пандемии.

Литература

1. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Временные методические рекомендации: «профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19) » Версия 11.[утверждены Министерством Здравохранения Российской Федерации в 2021 г.] — 2021. – 225 c. - URL: https ://static -0.minzdrav .gov .ru /system /attachments /attaches /000/055/735/original /B %D 0%9 C %D 0%A 0_COVID -19.pdf (дата обращения 01.06.2021).

2. Здравоохранение Российской Федерации итоги 2020 года. – Апрель 2021. – 179с. — URL:https ://static -0.minzdrav .gov .ru /system /attachments /attaches /000/055/642/original /MZRF _2021_All _08-04-2021-Preview .pdf ?1619014721 (дата обращения 01.06.2021).

3. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Злокачественное новообразование бронхов и легкого» : [утверждены Министерством здравоохранения Российской Федерации в 2020г. (пересмотр каждые 3 года)] – 2020. – 90с. – URL:oncology-association.ru/wp-content/uploads/2020/09/rak_legkogo-1.pdf (дата обращения 01.06.2021).

4. Feletto E., Grogan P.,Nickson C. х[et al.]. How has COVID-19 impacted cancer screening? Adaptation of services and the future outlook in Australia 2020 Dec. 30(4): e3042026. doi: 10.17061/phrp3042026

5. Patt D., Gordan L., Diaz M., Okon T., Grady L., Harmission M., Markward N., Sullivan M., PengJ., Zhou A. Impact of COVID-19 on Cancer Care: How the Pandemic Is Delaying Cancer Diagnosis and Treatment for American Seniors. JCO Clinical Cancer Informatics 2020 Nov; 4 (2020) 1059-1071. — doi: 10.1200/CCI.20.00134.

6. Mazzone P., Gould M., Arenberg D., [et al.] Management of Lung Nodules and Lung Cancer Screening During the COVID-19 Pandemic. Chest. 2020 Jul;158(1):406-4152020 apr. doi: 10.1016/j.chest.2020.04.020.

7. London J, Fazio-Eynullayeva E., Palchuk M. [et al.] Effects of the COVID-19 Pandemic on Cancer-Related Patient Encounters JCO Clin Cancer Inform. 2020 Jul 4 (2020) 657-665. doi: 10.1200/CCI.20.00068.

ЛИМФАТИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО РАКА

Е.В. Каюкова¹, В.А. Каюков²

1 — ФГБОУ ВО Читинская государственная медицинская академия, г. Чита

2 – ГУЗ Забайкальский краевой онкологический диспансер, г. Чита

Гинекологический рак включает в себя группу злокачественных новообразований органов репродуктивной системы, таких как рак шейки матки, рак эндометрия, рак яичников, рак вульвы. Один из основных методов лечения гинекологического рака хирургический, при этом нередко с выполнением лимфаденэктомии.

Объемы лимфаденэктомии при гинекологическом раке:

Рак шейки матки – 2-стороняя тазовая лимфаденэктомия, включающая удаление наружних, внутренних подвздошных, обтураторных лимфоузлов с 2-х сторон: по показаниям выполняется удаление паракавальных, прекавальных, ретрокавальных, аортокавальных, преаортальных, парааортальных, ретроаортальных лимфатических узлов, как минимум, до уровня нижней брыжеечной артерии [1].

Рак эндометрия и саркомы матки — 2-стороняя тазовая лимфаденэктомия и парааортальная лимфаденэктомия до уровня почечных сосудов [2].

Рак яичников — 2-стороняя тазовая лимфаденэктомия и парааортальная лимфаденэктомия до уровня почечных сосудов [3].

Рак вульвы – одно или 2-сторонняяя пахово-бедренная лимфаденэктомия [4].

Основная задача выполнения лимфаденэктомии в хирургическом лечении гинекологического рака – хирургическое стадирование опухолевого процесса. Кроме того, удаление метастатических лимфоузлов улучшает выживаемость пациенток с раком эндометрия, раком яичников.

Выделяют следующие виды послеоперационных осложнений со стороны лимфатической системы:

· длительная лимфорея

· лимфоцеле

· лимфатический асцит

Частота возникновения лимфатических осложнений у больных гинекологическим раком колеблется от 1% до 70%. Факторы, способствующие возникновению осложнений лифооттока у больных гинекологическим раком: избыточная масса тела, открытый доступ оперирования, кровопотеря более 600 мл, сочетание операции с послеоперационной лучевой терапией, зона лимфодиссекции (после дву -зональня лимфодиссекции лимфатические осложнения встречаются чаще), количество удаленных лимфоузов, вид интраоперационного дренирования, навыки хирурга, наличие интраабдоминальной инфекции [5-8]. Воспаление приводит повышению проницаемости лимфатических капилляров, увеличению давления в них, что способствует возникновению лимфатических осложнений [8].

Тщательная диссекция тканей, лигирование лимфососудов являются протективными факторами для снижения вероятности возникновения лимфатических осложнений.

Лимфорея является следствием выполненной лимфаденэктомией, часто прекращается самостоятельно в следствии склероза лимфокапилляров. Длительная лимфорея может перейти в лимфатический асцит и лимфокисту. Длительная лимфорея приводит к значительным потерям белка, лимфоцитов, что влияет на состояние больной, увеличивает риск присоединения инфекции.

Лимфоцеле представляет собой кисту, заполненную прозрачной лимфатической жидкостью, без воспалительной или гранулематозной реакции, возникает через 3*8 недель или иногда в течение года после операции. Большая часть послеоперационного лимфоцеле обычно протекает бессимптомно, не диагностируется и проходит без какого-либо лечения. Согласно данным одного из ретроспективных анализов, проведенных на выборке 116 пациенток с онкогинекологическим раком, лимфоцеле чаще развивается в левой (67,1%) части тела по сравнению с правой (48,7%) и в области таза (75,9%) по сравнению с парааортальной областью (24,1%,). Только 4–7% послеоперационного лимфоцеле является симптоматическим. Средний диаметр симптоматического лимфоцеле обычно превышает 5 см, сопровождается болевым синдром, может нагнаиваться. Микробиология инфицированных лимфокист включает грамположительные кокки, грамотрицательные палочки и анаэробные бактерии [6].

Лимфатический асцит — это скопление в брюшной полости соломенно-желтой или прозрачной лимфатической жидкости с таким же составом креатинина и азота мочевины крови, что и сыворотка. Диагностируется клинически и по данным УЗИ. Только в 7% случаях лимфатический асцит бывает симптомным. Наиболее часто не требует хирургической тактики и самостоятельно купируется в течение 3 месяцев. С профилактической целью возможно назначение антибактериальной терапии [6].

Диагностика нарушений лимфооттока в послеоперационном периоде заключается в оценке жалоб (увеличение в размерах живота, отеки ног, поясницы), проведения объективного осмотра, оценки характера отделяемого по дренажу, лабораторный анализ отделяемого из дренажа, уровня белка крови, проведение УЗИ.

Следует отметить, что до 77% пациентов с лимфатическими осложнениями можно лечить консервативно. Длительность лечение может быть несколько месяцев. В консервативное лечение входит [6-8]:

· контроль диеты (диета с высоким содержанием белка, низким содержанием жиров и среднецепочечных триглицеридов);

· применение диуретиков;

· парацентез, давящая повязка;

· антибиотикотерапия.

Показания к хирургической коррекции:

1. рефрактерное к консервативной терапии нарушение лимфооттока,

2. обильная лимфорея более 1500 мл/сут в течение 5 дней,

3. симптомные лимфокисты.

Возможные варианты хирургического лечения:

· перитонеовенозный шунт;

· прямой лимфостаз путем перевязки поврежденного лимфатического протока;

· хирургическое вмешательство с применением фибринового клея

· пункция и дренирование лимфокист

Профилактика нарушений лимфооттока у больных у больных гинекологическим раком заключается в тщательном отборе пациенток и определении показаний для выполнений лимфаденэктомии в соответствии с клиническими рекомендациями. Кроме того существует альтернативная методика – биопсия «сторожевого» лимфоузла для больных инвазивным раком вульвы при отсутствии дооперационных данных за метастатическое поражение лимфоузлов по данным стадирования. Эта процедура, подразумевает выполнение биопсии «сигнального» лимфоузла 1-го порядка и отказ от рутинной лимфаденэктомии при морфологически подтвержденном статусе отсутствия его метастатического поражения, что не влияет на общую и безрецидивную выживаемость [9]. В настоящее время продолжается изучение возможности использования биопсии «сторожевого» лимфоузла у больных раком шейки матки, раком эндометрия.

Литература

1. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Рак шейки матки»: [утверждены Министерством здравоохранения Российской Федерации в 2020 г. (пересмотр каждые 3 года)]. – 2020. – 66 с. – URL: oncology-association.ru/wp-content/uploads/2020/09/rak_shejki_matki.pdf (дата обращения: 01.06.2021)).

2. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Рак тела матки, саркомы»: [утверждены Министерством здравоохранения Российской Федерации в 2020 г. (пересмотр каждые 3 года)]. – 2020. – 64 с. – URL: oncology-association.ru/wp-content/uploads/2020/09/rak_shejki_matki.pdf (дата обращения: 01.06.2021)).

3. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Рак яичников/рак маточной трубы/первичный рак брюшины»: [утверждены Министерством здравоохранения Российской Федерации в 2020 г. (пересмотр каждые 3 года)]. – 2020. – 73 с. – URL: oncology-association.ru/wp-content/uploads/2020/09/rak_shejki_matki.pdf (дата обращения: 01.06.2021)).

4. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Рак вульвы»: [утверждены Министерством здравоохранения Российской Федерации в 2020 г. (пересмотр каждые 3 года)]. – 2020. – 50 с. – URL: oncology-association.ru/wp-content/uploads/2020/09/rak_shejki_matki.pdf (дата обращения: 01.06.2021)).

5. Casarin J., Bogani G., Piovano E., Falcone F., Ferrari F., Odicino F., Puppo A., Bonfiglio F.,Donadello N., Pinelli C., Laganà A., Ditto A., Malzoni M.,Greggi S., Raspagliesi F., Ghezzi F. Survival implication of lymphadenectomy in patients surgically treated for apparent early-stage uterine serous carcinoma. J Gynecol Oncol. 2020 Sep; 31(5): e64. doi: 10.3802/jgo.2020.31.e64

6. Song S., Park M., Kang B., Yang J., Ko Y., Lee M, Lee K., Yoo H. Distribution of lymphocele following lymphadenectomy in patients with gynecological malignancies. Obstet Gynecol Sci. 2020 Nov; 63(6): 700–708. doi: 10.5468/ogs.20110.

7. Du M., Wang L., Zhao L., Huang W., Fang X., Xia X. Independent Risk Factors of Postoperative Lymphatic Leakage in Patients with Gynecological Malignant Tumor: A Single-Center Retrospective Study. Med Sci Monit. 2021; 27: e932678-1–e932678-12. doi:10.12659/MSM.932678

8. Ma X., Wang Y., Fan A., Dong M., Zhao X., Zhang X., Xue F. Risk factors, microbiology and management of infected lymphocyst after lymphadenectomy for gynecologic malignancies. ArchGynecol Obstet. 2018; 298(6): 1195–1203. doi: 10.1007/s00404-018-4914-2

9. Кочатков А.В., Харлов Н.С. Биопсия сторожевых лимфатических узлов, маркированных индоцианином зеленым, в хирургическом лечении рака эндометрия: обзор литературы и собственный опыт. Сибирский онкологический журнал. 2019;18(2):52-57. doi.org/10.21294/1814-4861-2019-18-2-52-57

ДИАГНОСТИКА НУТРИТИВНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ НА ЭТАПАХ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ

Е.В. Каюкова

ФГБОУ ВО Читинская государственная медицинская академия, г. Чита

Нутритивная недостаточность (НН) является одним из осложнений опухолевого процесса, проявляется дефицитом массы тела и/или роста и комплексным нарушением гомеостаза организма в виде изменения основных метаболических процессов, водно-электролитного дисбаланса, нарушением нервной регуляции, эндокринного дисбаланса, угнетением иммунной системы, дисфункциями желудочно-кишечного тракта, других органов и систем [1, 7].

Причинами развития НН у онкологических больных является как сама опухоль и ее осложнения, так и специализированное лечения, депрессия, соматический статус, возраст больного. Кроме этого, появляются данные о роли генетического полиморфизма отдельных цитокинов, также влияющих на развития кахексии у онкологических больных. Однонуклеотидные полиморфизмы генов IL-1, IL-6 и IL-10, связаны с распространенностью кахексии при раке желудка или поджелудочной железы. Аллель 1082G в промоторе IL-10 был подтвержден как прокахектический генотип в независимой когорте [2].

Неблагоприятное влияние НН для онкологического больного:

· ухудшение общего состояния онкологического больного [3];

· причина летального исхода у 20-40% больных раком [3];

· неблагоприятный фактор прогноза течения онкологического заболевания [4];

· является одной из основных причин формирования осложнений опухолевого процесса [3];

· оказывает влияние на эффективность специализированного лечения и длительность стационарного лечения [3-7];

· является критерием худшего ответа на лекарственную терапию и меньшей общей выживаемости [3].

· является одним из главных критериев для решения вопроса об объеме специализированного лечения онкологического больного [3].

Цель исследования: Выполнить диагностику НН у онкологических пациентов, проходивших лечение на базе ГУЗ Забайкальский краевой онкологический диспансер.

Материалы и методы. Проведено контролируемое проспективное исследование, в которое были включены онкологические больные, проходившие лечение на базе Забайкальского краевого онкологического диспансера (n=146). Средний возраст составил – 55,2±14,3 лет. Распределение больных по локализациям опухолевого процесса: 14,4% (21) – больные, страдающие раком молочной железы I-III стадий, 36,3% (53)– пациенты со ЗНО головы и шеи I-III стадий, 13% (19) – с раком легких I-II стадий, 20,5% (30) – больные со ЗНО абдоминальной локализации (рак желудка II-III стадий, рак толстого кишечника I-II стадий), 15,8% (23) — женщины с онкогинекологическим раком (I-II стадий). Соотношение мужчин и женщин составило 1:2.

Группу контроля составили относительно здоровые люди, сопоставимые с исследуемой группой по возрасту и сопутствующей патологии без онкологической патологии, но имеющие фоновую патологию молочной железы (мастопатия), органов головы и шеи ( папилломы, хейлит), легких (ХОБЛ), желудка (гастрит), кишечника (колит), гинекологических органов (миома матки, кисты яичников).

Для оценки нутритивного статуса были использованы следующие методы: анамнестический, антропометрические — измерение роста и массы тела, измерение окружности плеча (ОП) толщины кожно-жировых складок (ТКЖС), расчет индекса массы тела (ИМТ); клинические – выявление объективных признаков НН (выступание костей, снижение эластичности кожи, слабые волосы, депигментация кожи и волос, наличие отеков, мышечная слабость, снижение работоспособности); лабораторные – исследование уровня общего белка и лимфоцитов периферической крови; опрос с оценкой характера пищевого рациона, изменение массы тела, выявление субъективных причин НН. Статистическая обработка проводилась методами непараметрической статистики с применением критерия U-Манна Уитни. Различия считались достоверными при р<0,05.

Результаты.

В результате опроса и анкетирования установлено, что у 75% пациентов онкологического профиля были жалобы, соответствующие проявлением нутритивной недостаточности (слабость, снижение аппетита, потеря массы тела более, чем на 10%). Наиболее часто они встречались у пациентов с ЗНО легких (94,7%), головы и шеи (80%), органов абдоминальной локализации (76,6%). Наиболее распространенными клиническими признаками были потеря эластичности кожи (41,1%) и снижение работоспособности (38,4%).

Анализируя антропометрические данные установлено, что у 7% больных был дефицит массы тела (наиболее часто у пациентов онкоторакального, абдоминального профиля, а также при ЗНО головы и шеи).

Избыточной массой тела и ожирением страдали 7% онкобольных, при этом половина из них были женщины, страдающие неоплазиями органов репродуктивной системы, что является одним их факторов риска для их возникновения. Однако у этих больных были выявлены признаки НН, что является признаком саркопенического ожирения.

Можно выделить пациентов, которые нуждаются в скрининге на саркопению:

· люди, которые большую часть времени находятся в постели;

· люди, не выходящие за пределы своей квартиры (дома);

· люди, неспособные встать из положения сидя без посторонней помощи;

· люди, у которых зарегистрировано снижение массы тела (≥5% исходного значения);

· люди, у которых имелось два и более падений за последний год;

· люди, выписавшиеся из стационара;

· люди с коморбидной патологией, приводящей к снижению массы тела (ХСН, ХОБЛ, ХБП, СД, ревматоидный артрит);

· люди, со сниженной скоростью ходьбы (менее 0,8 м/с).

Саркопеническое ожирение у онкологических больных ассоциировано с более высокой смертностью и более высоким уровнем осложнений при системном и хирургическом лечении рака.

У 5,5% больных выявлена лимфоцитопения (5,5%), среди них наиболее часто встречались пациенты со ЗНО органов абдоминальной локализации (37,5%), головы и шеи (37,5%). У 35% больных диагностирована гипопротеинемией, в 39,2% случаев при ЗНО головы и шеи, 23% — опухоли абдоминальной локализации, 16,7% — ЗНО органов репродуктивной системы.

Следует отметить, что у всех выявленных больных с наличием признаков НН специализированное лечение было персонализировано: выполнялась коррекция НН, объем хирургического лечения и лекарственной терапии учитывая тяжесть состояния больного и признаки НН.

Выводы. Наиболее часто НН возникает у онкологических больных торакального, абдоминального профиля, а также при ЗНО опухолей головы и шеи. Для оценки признаков НН у онкологических больных следует использовать комплексную оценку, не опираясь только на антропометрические данные.

Литература

1. Панова Е.Е. Оценка нутритивной недостаточности у онкологических больных / Е.Е. Панова, С.В. Балтахинова, Е.В. Каюкова // Медицина завтрашнего дня: XVII межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых, 17-20 апреля 2008 г. – Чита, 2018. – С 92-93.

2. Fearon K. Cancer cachexia: mediators, signaling, and metabolic pathways / K. Fearon, D. Glass, D. // Cell metabolism. – 2012. – Vol. 16. – № 2. – P. 153-166.

3. Role of nutritional status in predicting quality of life outcomes in cancer – a systematic review of the epidemiological literature / Ch. Lis, D. Gupta, C. Lammersfeld [et al.] – doi: 10.1186/1475-2891-11-27. // Nutr J. – 2012. – Vol. №27. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22531478.

4. Нутритивная поддержка как важный и обязательный компонент терапии сопровождения при лучевом и химиолучевом лечении пациентов, страдающих раком полости рта и ротоглотки / Н.С. Сукорцева, И.В. Решетов, Ю.С. Агакина [ и др.] // Голова и шея. – 2020. –Т. 8. –№ 2. – С. 75-85.

5. Tuca A. Clinical evaluation and optimal management of cancer cachexia / A. Tuca, P. Jimenez-Fonseca, P. Gascón // Crit Rev Oncol Hematol. – 2013. – Vol. 88. – № 3. – P. 625-636.

6. Cachexia worsens prognosis in patients with resectable pancreatic cancer / J. Bachmann, M. Heiligensetzer, H. Krakowski-Roosen [et al.] // J Gastrointest Surg. – 2008. – Vol. 12. – P. 1193-1201.

7. Каюкова Е.В. Нутритивная недостаточность у онкологических больных: учебное пособие / Е.В. Каюкова, С.В. Волков, К.В. Сутырина. – Чита: РИЦ ЧГМА, 2021. – 72 с.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КАЛЬКУЛЕЗНЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ

А.А. Яшнов, О.Г. Коновалова, К.С. Ульзутуев, Ю.С. Ханина

ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия»

Одним из наиболее грозных осложнений желчнокаменной болезни является острый холецистит. Встречается у 15–20% пациентов с ЖКБ. Быстрое и внезапное развитие событий при остром холецистите приводит к тяжёлым последствиям и нередко к фатальным исходам. Летальность по разным данным составляет 3-10%. Особую опасность острый холецистит представляет у пациентов с тяжёлой сопутствующей патологией. Острый калькулёзный холецистит, как одно из наиболее грозных осложнений желчнокаменной болезни, остаётся актуальной и до конца не изученной проблемой неотложной абдоминальной хирургии. По данным зарубежных авторов распространенность желчнокаменной болезни во всем мире разнообразна. Так в США холелитиазом болеют в среднем 4-7% населения [1,2,3,4]. В Европейских странах частота желчнокаменной болезни составляет 9-20%, в зависимости от расовой принадлежности. Группа итальянских ученых в своём много централизованном исследовании установила, что холелитиаз чаще наблюдается у представительниц слабого пола и составляет 18,8%, в то время как у мужчин – 9,5%. Интересен тот факт, что по данным скандинавских ученных, камненосительство встречается у 53% женщин и 32% мужчин, проживающих в Скандинавии. При этом в Норвегии установлено, что носителями желчных конкрементов явились 21,2% лиц слабого пола и 17,7% — сильного. Жители африканских и азиатских стран менее подвержены развитию холелитиаза. Так по данным японских учёных встречаемость данной патологии в Японии составляет 3,5-5%. В Российской Федерации распространенность желчнокаменной болезни также колеблется в зависимости от этнической принадлежности в широких пределах. Согласно данным полученным при ультразвуковом обследовании, компьютерной томографии и аутопсии желчные конкременты встречаются от 5 до 25 случаев [5,6,7,8.9].

Цель работы. Оценить эффективность применения антибактериальных препаратов у больных с острым калькулёзным холециститом.

Материалы и методы. Проведено проспективное исследование 30 пациентов с острым калькулёзным холециститом, которые находились на лечении в ГУЗ Городская клиническая больница №1 в 2018-2019 гг. Все пациенты сопоставимы по возрасту, полу и клиническому варианту острого холецистита (острый не деструктивный холецистит). Данные пациенты подразделялись на 2 группы по 15 человек. Группа №1 – получающие антибактериальное лечение Pul. Ceftriaxone 1 gr + Sol. Natrii chloride 0,9% 200 ml. в/в 2 раза в сутки. Группа №2 – получающие антибактериальное лечение Pul. Cefoperazone Sulbactam 2gr + Sol. Natrii chloride0,9% 200 ml. в/в 2 раза в сутки. Оценивались следующие критерии эффективности антибактериальной терапии (температура тела, нормализация показателей общего анализа крови, положительная динамика на УЗИ). Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью программы SPSS Statistics 7.0 с соблюдением принципов статистического анализа, принятых для исследований в биологии и медицине.

Результаты. Установлено, что температура тела у 8 пациентов (53,3%) группы №1 достоверно (p≤0,05) нормализовалась на 3-е сутки лечения. В группе №2 на 3-е сутки температура достигла значений нормы у 13 больных (86,7%, p≤0,05). На 7-е сутки температура нормализовалась у 15 пациентов (100%, p≤0,05) группы №2 и у 13 больных (86,7%, p≤0,05) группы №1. У 2 пациентов (13,3%, p≤0,05) группы №1 производилась смена антибактериальной терапии в виду ее неэффективности на Pul. Cefoperazone Sulbactam 2gr +Sol. Natrii chloride 0,9% 200 ml. в/в 2 раза в сутки с положительным эффектом на 2-е сутки. Выявлено, что показатель общего анализа крови (концентрация лейкоцитов) нормализовался на 3-е сутки в группе №2 у 15 пациентов (100%, p≤0,05), в группе №1 у 12 пациентов (80%, p≤0,05). У 3 больных (20%, p≤0,05) в группе №1 показатель общего анализа крови (концентрация лейкоцитов) на 3-е сутки не изменился, значений нормы достиг у 1 пациента (6,7%, p≤0,05) на 5-е сутки, у 2 пациентов (13,3%, p≤0,05) на 8-е сутки лечения. Отмечено, что положительная динамика на УЗИ (уменьшение размеров желчного пузыря и сокращение толщины стенки) на 2-е сутки отмечалась у 13 пациентов (86,7%, p≤0,05) в группе №2, у 11 больных (73,3%, p≤0,05) в группе №1. В группе № 2 у 2 пациентов (13,3%, p≤0,05) и группе №1 у 2 больных (13,3%, p≤0,05) картина при УЗИ улучшилась на 5-е сутки лечения. У 2 больных (13,3%, p≤0,05) группы №1 положительная динамика на УЗИ на всем протяжении лечения отмечалась с незначительным сдвигом и значительное улучшение отмечена на 8-е сутки после смены антибактериальной терапии.

Выводы. Применение в качестве антибактериальной терапии Cefoperazone Sulbactam 2gr+ Sol. Natrii chloride 0,9% 200 ml. в/в 2 раза в сутки позволяет в более короткие сроки достигнуть положительного эффекта в лечении острого не деструктивного холецистита.

1. Endo I. et al. Optimal treatment strategy for acute cholecystitis based on predictive factors: Japan-Taiwan multicenter cohort study. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2017; 24(8):492-493.doi.org/10.1002/jhbp.456

2. Csikesz N, Ricciardi R, Tseng JF, Shah SA. Current status of surgical management of acute cholecystitis in the United States. World J Surg. 2008 Oct;32(10):2230-2236.doi.org/10.1007/s00268-008-9679-5

3. Ревишвили А.Ш., Федоров А.В., Сажин В.П., Оловянный В.Е. Состояние экстренной хирургической помощи в Российской Федерации. Хирургия. Журнал им. Пирогова. 2019;3(1):88-97. doi.org/10.17116/hirurgia201903188

4. Yokoe M., Takada T., Strasberg S., Solomkin J.S. et al. TG13 diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis. Hepatobiliary Pancreat Sci. 2013;20:35–46. doi.org/10.1007/s00534-012-0568-9

5. Kimura Y, Takada T, Strasberg SM, et al. TG13 current terminology, etiology, and epidemiology of acute cholangitis and cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2013;20(1):8–23.doi.org/10.1007/s00534-012-0564-0

6. Натрошвили И.Г., Прудков М.И. Насколько активной должна быть хирургическая тактика у больных острым холециститом (по результатам проспективного многоцентрового исследования). Вестн.Росс. ун-та дружбы народов. Серия: Медицина. 2019;23(2):156-167. [Natroshvili IG, Prudkov MI How active should surgical tactics be in patients with acute cholecystitis (based on the results of a prospective multicenter study). Vestn.Ross. un-ta druzhby narodov. Seriya: Meditsina. 2019;23(2):156-167. (In Russ.).] https://doi.org/10.22363/2313-0245-2019-23-2-156-167

7. Strasberg SM. Acute calcolous cholecystitis. N Engl J Med. 2008;358:2804-11. doi.org/10.1056/nejmcp0800929

8. Stinton LM, Myers RP, Shaffer EA. Epidemiology of gallstones. Gastroenterol Clin N Am. 2010;39(2):157–69. doi.org/10.1016/j.gtc.2010.02.003

9. Ansaloni L, Pisano M, Coccolini F, et al. 2016 WSES guidelines on acute calculous cholecystitis. World J Emerg Surg 2016;11(1):1-23. doi.org/10.1186/1749-7922-9-58

СОСТОЯНИЕ ИММУННОГО СТАТУСА У БОЛЬНЫХ С ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

О.Г. Коновалова, А.А. Яшнов, Ю.С. Ханина

ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия»

Частота осложнений язвенной болезни в России за последние 30 лет, несмотря на внедрение Н2-блокаторов, ИПП, эрадикации НР, не изменилась. Частота кровотечений из верхних отделов ЖКТ составляет 30–150 случаев на 100,000 взрослых людей в год, и в большинстве случаев они приводят к госпитализации. 68% случаев составляют люди старше 60 лет, а 27% – в возрасте более 80 лет.

По данным различных авторов общая летальность при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях составляет 10-14%, а послеоперационная – от 12 до 35%. Изучение нарушений иммунореактивности позволит на наш взгляд выбрать правильную тактику лечения данной патологии и снизить частоту ее осложнений.

Цель работы. Изучить изменение показателей иммунного статуса у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненные кровотечением.

Задачи. 1. Изучить показатели иммунограммы у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненные кровотечением. 2. Оценить показатели иммунного статуса у данных групп больных в зависимости от тяжести кровопотери в динамике.

Материалы и методы. Исследования были проведены в 3 группах пациентов. В первую группу (n=17) были включены пациенты с язвенной болезнью желудка, осложненной кровотечением, из них с кровопотерей легкой степени – 9 (52,9%) человек, средней – 8(47,1%). Вторую группу (n=18) составили пациенты с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ДПК), осложненной кровотечением, из них с кровопотерей легкой степени – 10(55,6%), а средней – 8 (44,4%) человек. Третья группа – клинического сравнения (n=10) – больные с неосложненной язвенной болезнью желудка и ДПК. Всем больным было проведено исследование показателей иммунограммы методом розеткообразования. Для статистической обработки использовали пакет программ Statistica 6.0, для сравнения дискретных величин применялся непараметрический критерий — χ-квадрат Пирсона (χ2).

Полученные результаты. В группе больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями отмечается снижение количества Т-клеток, как Т-хелперов (Th) (в 3,5 раз), так и Т-киллеров (Tk) (в 2,1 раза) по сравнению с группой клинического сравнения. На 3 — 4 сутки после кровопотери установлена тенденция к снижению количества В-клеток. В 1 и 2 группе больных исследования показали, что с нарастанием степени тяжести кровопотери происходит снижение уровня Т-лимфоцитов. Так у больных с язвенной болезнью желудка, осложненной кровотечением (n=17) при кровопотере легкой степени (Hb — 103±7 г/л) уровень Т-клеток составил 46,2±4,6, а у больных со средней степенью кровопотери (Hb — 82±6 г/л) их уровень достоверно изменился и составил 39,2±4,6 (р < 0,05). Определена тенденция к снижению и количества Тh с 35,4±4,1 у пациентов с легкой степенью кровопотери до 29,4±4,1 у больных со средней степенью кровопотери (р < 0,05). Выявлено достоверное снижение иммуноглобулина G(IgG) с 58,3±4,5 у больных с легкой степенью кровопотери до 52,7±4,6 у пациентов со средней степенью кровопотери (р < 0,05). У больных с язвенной болезнью ДПК осложненной кровотечением (n=18), при кровопотере легкой степени уровень Т-клеток составил 45,3±4,7, а у больных со средней степенью кровопотери – 36,4±4,9 (р < 0,05). Количество Тh понизилось с 34,2±4,8 у пациентов с легкой степенью кровопотери до 29,2±4,4 у больных со средней степенью кровопотери (р < 0,05). Выявлено достоверное снижение IgG с 56,7±4,6 у больных с легкой степенью кровопотери до 51,4±4,8 у пациентов со средней степенью кровопотери (р < 0,05). Изменения иммунного статуса имеет прямую корреляционную связь со степенью тяжести кровопотери, так при кровопотере легкой степени максимальное снижение уровня Т-клеток наблюдается на 1-4-е сутки, а стабилизация показателей наступает на 12-16-е сутки. Тогда как, при кровопотере средней степени снижение Т-клеток отмечается на 12-16-е сутки, а стабилизация лишь на 20-24-е сутки.

Выводы: 1. У больных с язвенной болезнью желудка и ДПК, осложненные кровотечением отмечается снижение количества Тh, Тk и В-клеток. 2. Установлена прямая корреляционная связь между снижением иммунного статуса и тяжестью кровопотери.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ГОЛУБОГО НЕВУСА

Н.Б. Яшнова, М.А. Катман, Е.В. Турчина

ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия»

Голубой невус является доброкачественным меланоцитарным образованием, цвет которого зависит от глубины расположения меланина в дерме совокупности с оптическим эффектом. По данным различных авторов, голубой невус встречается чаще у лиц среднего возраста. Считается, что врожденным он не бывает и зачастую возникает после полового созревания. Исходя из данных статистики, выявлено, что встречаемость голубого невуса у женщин выше, чем у мужчин. Наиболее частой локализацией невуса считается лицо, ноги и ягодицы [1].

Впервые голубой (синий) невус описан в 1906 г. Тichе. В дальнейшем этому невоидному образованию посвятил ряд научных трудов выдающийся немецкий дерматолог Jadassohn. Благодаря вкладу этих ученых в изучении данной патологии, в литературе его так же называют также невусом Ядассона — Тиче. В течение последующих лет опубликованы множество печатных работ с наблюдениями синего невуса. Голубой невус является доброкачественным меланоцитарным образованием. Необходимо отметить, что цвет невуса зависит от глубины расположения меланина в дерме в совокупности с оптическим эффектом. При морфологическом исследовании обычного голубого невуса определяются меланинсодержащие крупные гранулы, которые располагаются в отросчатых и веретеновидных клетках. Вместе с тем, гистологическая картина клеточного невуса Ядассона — Тиче представлена в виде «песочных часов», которые образованы веретеновидными клетками и по периферии имеются пигментированные меланоциты с длинными отростками [2].

Клиническая картина синего невуса представляет собой резко отграниченный от окружающих тканей узелок темно-синего или голубоватого цвета, чаще округлой, полусферической формы, который выступает над поверхностью кожи, с гладкой поверхностью плотноэластической консистенции. По данным клинических наблюдений, размер узелка обычно не превышает 0.5 см в диаметре. Однако и в литературе описаны случаи гигантского невуса, которые достигали нескольких сантиметров в диаметре. Вместе с тем встречались случаи невуса Ядассона — Тиче, имеющего вид слабо инфильтрированного узелка, который располагался в толще кожи. Чаще синий невус является единичным образованием. Ряд ученых, опираясь в основном на данные морфологического исследования, выделили из общей группы голубого невуса клеточный вариант. Морфологическая картина клеточного невуса представлена пролиферацией пигментированных в основном вытянутых клеток, которые располагаются в виде тяжей, альвеол или полей. Иногда с наличием концентрических структур, напоминающих по структуре меланому, что является частой диагностической ошибкой при гистологическом исследовании [3].

Важную роль отводят проведению дифференциальной диагностике голубого невуса со злокачественным новообразованием кожи – меланомой. Меланома является одной из наиболее злокачественных опухолей человека и в структуре злокачественных новообразований кожи составляет менее 10%. Вместе с тем 80% случаев смерти среди новообразований кожи отводится на меланому. Установлено, что в клинической картине опухоли встречается особый тип, имитирующие клеточные голубые невусы, такой тип является достаточно редким и вызывает споры среди ученых. Необходимо отметить, что при дифференциальной диагностике клеточного синего невуса с меланомой, его отличает отсутствие пограничной области, а также эпидермальной инвазии и периферического воспаления и редкими проявлениями клеточного атипизма и митозов [3,4].

По данным клинических наблюдений Rodriguez и Ackerman клеточный вариант не отличался от обычной формы. При анализе локализации клеточного голубого невуса, наиболее часто отмечено расположение в поясничной и крестцовой областях, реже на лице и других участках кожи. По данным клинических наблюдений Helwig (1963), клеточный вариант невуса Ядассона — Тиче локализуется преимущественно на стопах и подошвах, ягодицах и голенях. Автор отметил, что невус очень редко бывает врожденным, характеризующийся медленным ростом, часто с неровной поверхностью. Необходимо отметить, что по данным Helwig, меланома на месте клеточного голубого невуса формируется редко и если все-таки малигнизация образования происходит, то клинический прогноз у пациентов наиболее благоприятнее, чем при меланоме другого генеза [3,4].

В клинической практике иногда невус Ядассона — Тиче бывает достаточно сложно отличить от пигментного пограничного невуса. Вместе с тем, некоторые клинические особенности: инфильтрированность и большая отграниченность от окружающих мягких тканей; полусферической формы; синий или голубой цвет образования; появление в позднем возрасте — позволяют установить верный диагноз. [3]

Описание собственно клинического случая. На прием в клинику обратилась пациентка В. 28 лет с жалобами на наличие образования в лобной области справа. Из данных анамнеза выяснено, что образование появилось в детстве и постепенно увеличивалось в размере. Предварительно пациентка получила консультацию врача онколога, выставлен предварительный диагноз: Голубой невус кожи лобной области справа и рекомендовано удаление образования у стоматолога-хирурга или челюстно — лицевого хирурга в поликлинике по месту жительства.

Из анамнеза жизни аллергологический анамнез без особенностей, хронических заболеваний не имеет.

При осмотре пациентки были получены следующие данные объективного осмотра: конфигурация лица не изменена, регионарные лимфатические узлы не увеличены, безболезненные вовремя пальпации. Status locales: на коже лобной области справа определяется образование овальной формы размером 0,6х 0,5 см, синего цвета, с ровными границами, при пальпации безболезненное, плотно-эластической консистенции, окружающие кожные покровы обычного цвета, без патологических изменений.

Рисунок 1. Голубой невус.

Проведено иссечение образования в пределах здоровых тканей с наложением интадермального шва и асептической повязки. Полученный материал направлен на гистологическое исследование. Послеоперационный период протекал без особенностей, рана эпителизировалась первичным натяжением. Пациентке рекомендовано избегать прямых солнечных лучей в течение 2 месяцев.

Результат патогистологического исследования: опухоль состоит из располагающихся в глубоких отделах дермы крупных веретенообразных клеток, которые формируют пучки и завихрения. Голубой невус, классическая форма, удалено по здоровым тканям.

Учитывая, что голубой невус относится к группе меланоцитарных невусов, он требует внимательного отношения и грамотного проведения дифференциальной диагностики в частности с меланомой при клиническом обследовании пациента. В ходе дифференциальной диагностики необходимо учитывать все клинические проявления, а также данные дополнительных методов обследования. Своевременное оперативное лечение невуса Ядассона — Тиче снижает процент заболеваемости злокачественными новообразованиями кожи среди населения.

Список литературы.

1.Козлова А.В., Ридер А.В., Ильясова С.В., Рукша Т.Г. Голубой невус.

Российский журнал кожных и венерических болезней. — 2015. — Т. 18. - № 6. — С.16-18.

2. Кулаков, А. А. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия: Национальное руководство / Под ред. А. А. Кулакова, Т. Г. Робустовой, А. И. Неробеева. – Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 928 с.

3. Жучков М.В., Сонин Д.Б. Голубые невусы: вопросы дерматоскопического дифференциального диагноза. Дерматология. — 2015.- № 4. — С. 21-26.

4.Татузян Е.Г., Беловол А.Н., Ткаченко С.Г. Меланома: важность ранней диагностики и своевременного лечения. Дерматология та венерология. — 2015. - № 3 (69). — С. 16-27.

ОСОБЕНОСТИ ТЕЧЕНИЯ ОСТЕОМИЕЛИТА ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ НА ФОНЕ ХИМИОТЕРАПИИ

Н.Б. Яшнова, Е.В. Турчина, М.А. Катман

ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия»

Остеомиелит — гнойно некротическое, инфекционно-аллергическое осложнение развивающийся в кости и окружающих ее тканей под влиянием агрессивных факторов физической, химической или биологической природы на фоне предварительной сенсибилизации и нейрогуморальных сдвигов. К основным возбудителям остеомиелита выделяют различные ассоциации патогенной микрофлоры: золотистый стафилококк, стрептококк группы В, кишечную палочку, клебсиеллу, протей.

Установлено 3 теории в патогенезе остеомиелита:

· инфекционно-эмболическая теория, в основе которой лежит нарушение гемодинамики за счет микробных эмболов;

· инфекционно-аллергическая теория, которая придает важное значение сенсибилизации организма. При этом, выявлена роль реактивности организма. Вместе с тем, указано на то, что инфекционный процесс развивается у предварительно сенсибилизированного организма, при наличии очагов хронического воспалительного процесса и неспецифического раздражителя (травма, стресс, переохлаждение);

· нейротрофическая теория, которая предполагает нейротрофические расстройства, возникающие при раздражении нервных окончаний.

Во время течения остеомиелита отмечаться стойкое снижение неспецифических защитных механизмов организма, обусловленное рядом факторов: переохлаждение, стрессовые факторы, ранее перенесенные респираторные и вирусные заболевания. Определенную роль в развитии гнойно- некротического процесса в костной ткани играет врожденное и приобретенное снижение иммунитета у лиц с сахарным диабетом, заболеваниями крови, онкологическими заболевания получающие лучевую и химиотерапию.

Также в развитии остеомиелита немаловажное значение принадлежит состоянию местного иммунитета, а также наличие хронических одонтогенных очагов инфекции. Неоднократные обострения хронических очагов приводят к дисбалансу местных клеточных и гуморальных реакций. Распространению инфекционного процесса из очага одонтогенной инфекции в толщу кости альвеолярного отростка, способствуют анатомические особенности строения такие, как наличие в стенках альвеол большого количества мелких отверстий, через которые проходят множество кровеносных и лимфатических сосудов и нервных волокон.

Клиническая картина хронического остеомиелита челюстей характеризуется длительным и затяжным течением. При этом может являться как первично-хроническим процессом, а также может являться исходом острого остеомиелита.

В последнее время часто встречаются пациенты, страдающие первично- хроническим остеомиелитом с сопутствующей онкологической патологией получающие химио и лучевую терапии. Данная форма остеомиелита отличается вялым клиническим течением. Болевой синдром характеризуется незначительными периодическими болями. При общеклиническом локальном обследовании определяются свищевые хода с гнойным отделяемым. При этом обращает на себя внимание, что слизистая оболочка в области свищей слабо гиперемированная и отечная, незначительно болезненная при пальпации.

Случай из практики: Пациентка К., 71 год обратилась на амбулаторный прием к хирургу стоматологу с жалобами на боли и подвижность зуба 14. Выставлен DS: хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени тяжести, обострение в области зуба 14. Из анамнеза находится на диспансерном учете у врача онколога с DS: Рак левой почки II A st. Т3 М0N0. Прогрессирование: метастазы в правую подвздошную кость. Проводилось нефрэктомия в 2010году с курсами химиотерапии ИТ+бисфосфонаты в 2013-2014гг. и в 2015-2016гг. В настоящее время получает иммунотерапию альфадороном 3 млн ЕД.

Под местной инфильтрационной анестезией выполнено удаление зуба 14. В процессе эпителизации лунки по прошествии 5 суток развился альвеолит в лунке удаленного зуба 14. Выполнена ревизия лунки, в лунке оставлена губка «Альвостаз», назначена антибактериальная терапия T.Ципролет 250 по 1 х 2 раза в сутки 5 дней.

В дальнейшем на фоне проводимого лечения возник остеомиелит лунки удаленного зуба 14, который проявлялся гнойным отделяемым из лунки с отхождением костных секвестров. Больная направлена на стационарное лечение в отделение ЧЛХ, где выполнена секвестрэктомия, проведена антибактериальная и противоспалительная терапии. Пациента выписана из отделения ЧЛХ в удовлетворительном состоянии с улучшением.

За время наблюдения в течении 2х месяцев пациентка жалоб не предъявляла, отделяемого в области послеоперационного рубца не отмечалось. Через 2 месяца в области отсутствующего зуба 14 появился свищевой ход с гнойным отделяемым. Пациентка вновь направлена на госпитализацию в отделение ЧЛХ Краевой клинической больницы.

Таким образом можно сделать вывод, что после длительных курсов химиотерапии бисфосфонатами нередки случаи развития хронического остеомиелита челюсти. Процесс лечения остеомиелита на фоне химиотерапии длительный и зачастую не приводит к стойкой длительной ремиссии. Поэтому необходимо дальнейшее изучение влияния химиотерапии на развитие деструктивных процессов в костной ткани с разработкой оптимальных схем лечения.

Список используемой литературы:

1.Козлов В. А. Воспалительные заболевания и повреждения челюстно-лицевой области. Руководство для врачей. — М.: 2014., СпецЛит,. - 692 c.

2. Афанасьев, В.В. Военная стоматология и челюстно-лицевая хирургия — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 761 c.

ОСОБЕННОСТИ БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПРИ ЗАБРЮШИННОМ ДОСТУПЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ КИСТ ПОЧЕК

Ю.С. Лобанов², М.В. Сутурин¹, С.Л.Лобанов², О.А. Ушакова¹

1. ГУЗ Городская клиническая больница №1, г. Чита.

2.ФГБОУ ВО Читинская государственная медицинская академия

Введение. Ретроперитонеальный доступ при операциях на забрюшинном пространстве получил в последние десятилетия широкое распространение при операциях на забрюшинном пространстве (1, 3, 4, 6). К преимуществам данного метода относится снижение травматичности операций за счет отсутствия контакта с брюшной полостью, что позволяет избежать в последующем связанных с данным обстоятельством осложнений. В частности, спаечной болезни, травм петель кишечника, образование гематом и т.д. Вместе с тем основной проблемой при указанном доступе является малое рабочее пространство, а также отсутствие узнаваемой анатомической картины (1,3, 5, 7)

Значительный шаг в развитии данного направления стал возможен в результате внедрения методики ретропневмоперитонеума, что позволило создавать более адекватное для хирургических манипуляций пространство в забрюшинной клетчатке. Несмотря на заметные достижения в оперативной технике с ретроперитонеальным доступом его применение остается достаточно ограниченным. Как преимущества, так и недостатки метода изучены недостаточно (4).

Цель работы: Изучить характер и динамику болевого синдрома при ретроперитонеальном и лапароскопическом доступе при хирургическом лечении однородной патологии – кист почек.

Материал и методы: Проведено проспективное изучение 82 пациентов оперированных по поводу кист почек в ГУЗ Краевой клинической больнице г.Читы в 2017-2019 г.г. Среди них было 55 женщин и 27 мужчин. Возраст от 28 до 64 лет. Выделены 2 группы достоверно не отличающиеся по возрастно-половым характеристикам и индексу массы тела. Критериями исключения были тяжелые сопутствующие заболевания. В первую группу включены 39 человек, которым операция выполнялась с помощью лапароскопической технологии, трансперитонеальным доступом. Во вторую – 43 пациента, оперированных ретроперитонеальным доступом. Все больные оперированы под эндотрахеальным наркозом. Лапароскопическая операция проводилась по стандартной методике, с наложением пневмоперитонеума 12-14 мм р.ст. Проводилась диссекция париетальной брюшины и мобилизация ободочной кишки в необходимых пределах. После иссечения кисты устанавливался дренаж на 1-3 суток.

При ретроперитонеальном доступе, делали разрез брюшной стенки латеральней m. erectorspinae, на 2-4 см выше гребня повздошной кости в области треугольника Грюнфельда-Лесгафта. Тупым способом формировали тоннель между почечной и поперечной фасцией, затем с помощью баллона-диссектора создавали пространство в забрюшинной клетчатке объемом до 1 литра. После извлечения баллона под контролем лапароскопа, через отдельные проколы вводили дополнительные порты и необходимые инструменты. Мобилизацию и иссечение кист проводили с коагуляторов Inseal или аналогов.

Изучали и сопоставляли длительность: оперативного вмешательства; применения анальгетиков; лечения стационаре в обеих группах, а также оценивали характер болей в послеоперационном периоде. Характер болей по субъективному ощущению пациентов оценивали по балльной визуально-аналоговой шкале (ВАШ) (2). Анальгетики отменяли при снижении боли до 2 баллов.

Математическую обработку результатов исследования проводили с помощью программ Microsoft Excel 2010, с применением параметрических (критерий Стьюдента) и непараметрических (критерий Манна — Уитни, хи-квадрат) методов. Критический уровень значимости при проверке гипотез — p=0,05.

Результаты и обсуждение: Как следует из представленных данных (табл.1), среднее время затраченное на проведение лапароскопической операции составило 72±9,1, а при ретроперитонеальном доступе — 58±7,7, что примерно на 24% меньше. Уменьшение продолжительности оперативного вмешательства с использованием ретроперитонеального доступа достигается за счет наиболее оптимального доступа к почке. Большая длительность при лапароскопическом доступе объясняется необходимостью достаточно трудоемкой мобилизации толстой кишки и более сложным созданием подхода к зоне хирургических манипуляций на почке.

По срокам лечения в стационаре среди сравниваемых групп достоверного отличия не выявлено.

Табл. 1

Длительность операции и продолжительность лечения в стационаре.

Исследуемые группы

n-82

Длительность операции

(мин)

Продолжительность лечения в стационаре (сутки)

Группа 1. Лапароскопический доступ(n-39)

72±9,1

5,8±6,9

Группа 2. Ретроперитонеальный доступ (n-43)

58±7,7

P<0,05

5,3±11,3

Примечание. P — статистическая значимость между группами.

Интенсивность болей после операции оценивали во субъективным ощущениям пациентов по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), через три часа после операции, до начала введения анальгетиков. Вторую оценку проводили через 3 суток, не ранее, чем через 6 часов после окончания введения обезболивающих препаратов (табл. 2).

Табл 2.

Характер болей и продолжительность введения анальгетиков в послеоперационном периоде.

Исследуемые группы	Интенсивность болей в баллах по ВАШ		Продолжительность введения анальгетиков, сутки
Исследуемые группы	Через 3 часа	Через 3 суток	Продолжительность введения анальгетиков, сутки
1-я группа лапароскопический доступ	4,2±0,5	1,4±0,6	2,6±0,4
2-я группа ретроперитонеальный доступ	2,3±0,4 Р <0,05	1,1±0,4	1,8±0,7 p<0,05

Примечание. p — статистическая значимость между группами.

У пациентов 1-й группы после лапароскопической операции, через 3 часа после вмешательства, отмечался умеренно выраженный болевой синдром, что можно объяснить большей травматизацией тканей, связанной с диссекцией брюшины на значительном протяжении. При этом возникает повреждение, как парасимпатических, так симпатических нервных волокон, что приводит к более интенсивной патологической импульсации. Наряду с этим, явления дискомфорта вызывает остаточный газ в брюшной полости после наложения пневмоперитонеума. Во второй группе, непосредственно, после операций с ретроперитонеальным доступом, пациенты отмечали незначительные болевые ощущения (табл.2). Вместе с тем, через трое суток после операции интенсивность болей снижалась и достоверно не отличалась в исследуемых группах.

Продолжительность введения анальгетиков при ретроперитонеоскопическим доступе составила 1,8±0,7 дней, при лапароскопическом 2,6±0,4 суток (табл.2), что возможно связано с большей травматизацией тканей при использовании лапароскопического доступа, необходимостью широкой мобилизации ободочной кишки для доступа к почке. Ретроперитонеальный доступ, не сопровождается повреждением брюшины, в связи с чем требуется менее длительный период обезболивания после операции.

Таким образом, ретроперитонеальный доступ при наличии ряда технических преимуществ, позволяет сократить время оперативного вмешательства, снизить болевой синдром, и сократить применение анальгетиков в послеоперационном периоде.

Выводы:

Продолжительность операции — иссечении кист почек при использовании ретроперитонеального доступа сокращается на 24% по сравнению с лапароскопическим.

В раннем послеоперационном периоде болевой синдром при ретроперитонеальном доступе выражен слабее (2,3±0,4 балла по ВАШ) чем при лапароскопическом , что снижает потребность в анальгетиках.

Список литературы:

1. Антонов А.В. Внебрюшинный эндовидеохирургический доступ к органам забрюшинного пространства//Урологические ведомости 2012, т.2, №3, С. 35-41.

2. Ефремов А.С., Рутковский Е.А. Выбор предпочтительного метода пластики первичной односторонней грыжи// Cибирский научный медицинский журнал 2020, т.40, №4, с.60-62

3. Лобанов Ю.С., Ефимов А.В., Лобанов С.Л., Шаповалов К.Г. Влияние пневморетроперитонеума на внутрибрюшное давление при операциях в забрюшинном пространстве//Забайкальский медицинский вестник. 2018. № 2. С. 32-35.

4. Лобанов Ю.С., Шаповалов К.Г., Лобанов С.Л. Ретроперитонеоскопическая технология в хирургии забрюшинного пространства// Урология. 2020. — №2. С.113-117

5. De Crea C, Raffaelli M, D'Amato G, et al. Retroperitoneoscopic adrenalectomy: tips and tricks. Updat Surg. 2017; 69:267–70

6. Lombardo R. Retroperitoneoscopy in urology: a systematic review. Lombardo R . [et all] //Minerva Urol Nefrol. 2019 Jan 2. doi: 10.23736/S0393-2249.18.03235-6. [Epub ahead of print] PMID:30607927.

7. Rassweiler J, Klein J, Goezen AS. Retroperitoneal laparoscopic non-dismembered pyeloplasty for uretero-pelvic obstruction due to crossing vessels: A matched-paired analysis and review of the literature. Asian J Urol 2018; 5: 172-181.

Документ:

sbornik-sezda.pdf

18.10.2021 10:46

410